לפני
כבוד השופטת אספרנצה אלון
המערערת
ק’
ע”י ב”כ עו”ד שירי פלד ביבי (סיוע משפטי)
נגד
המשיב
מרכז בריאות הנפש מזרע (מזור)
באמצעות פרקליטות מחוז חיפה
פסק דין
לפניי שני ערעורים. האחד הוגש על ידי המערערת בעצמה והשני הוגש על ידי באת כוחה מהסיוע המשפטי. הערעורים הם על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית למבוגרים שהתכנסה ביום 25.09.2024 בבית החולים “מזרע” (להלן: “בית החולים הפסיכיאטרי”), עפ”י חוק טיפול בחולי נפש, התשנ”א-1991 (להלן: “החוק”), אשר בהחלטתה האריכה את אשפוזה הכפוי של המערערת עד ליום 25.12.2024 (להלן: “החלטת הוועדה הפסיכיאטרית”).
בנימוקיה קבעה הוועדה הפסיכיאטרית כדלקמן:
“מדובר במטופלת המוכרת למערכת הפסיכיאטרית ומאובחנת כסובלת מהפרעה סכיזואפקטיבית. אושפזה בתוקף הוראת אשפוז בתאריך 8.7.24 עקב החמרה במצבה הנפשי. מדיווח של רופא משפחה עולה כי בתגובה לביקור של עו”ס ואחות המרפאה המטופלת סירבה לפתוח את הדלת, זרקה חפץ על חלון בית אמה ושברה אותו. אמה דיווחה שהפסיקה לאכול מזה כמה ימים, סירבה להיות בקשר עם בני משפחתה, הסתגרה בביתה. לכן הוצאה בעניינה הוראת בדיקה והובאה למיון מזור. בבדיקתה במזור נמצאה שרויה במצב פסיכוטי מלווה בתוקפנות, הייתה מאד נגטיביסטית, גילתה מחשבות שווא של רדיפה, נצפתה הלוצינטורית עם סף גירוי נמוך. היום בקשת המחלקה להאריך את האשפוז בשלושה חודשים.
על פי דיווח מהמחלקה חשדנית כלפי הצוות והמטופלים, שיתוף פעולה חלקי, סלקטיבית בנטילת טיפול. עדיין מגלה מערכת עניפה של מחשבות שווא של רדיפה, השפעה ושליטה. בנוסף מדווחת על שמיעת קולות פוקדניים שאומרים לה “תמותי”. האפקט דכאוני. מגלה מצוקה רבה על רקע הקולות. חסרת כל תובנה למצבה, ממשיכה לדרוש להפסיק את הטיפול התרופתי.
בבדיקתה המטופלת שרויה במצב פסיכוטי פרנואידי הלוצינטורי פעיל. מגלה מחשבות שווא של רדיפה, מדווחת על שמיעת קולות “רעים” שפוגעים בה גופנית. כמו כן מוסרת על כך שהשתילו לה שבבים בראש. חסרת כל תובנה למצבה ולצורך בטיפול. שיפוט ובוחן מציאות פגומים במידה ניכרת ועקב כך התנהגותה בלתי צפויה והיא מהווה סיכון ברמה גבוהה בעיקר לעצמה. במצבה כמתואר לא ניתן לשקול בשלב זה חלופת אשפוז.”
ברקע יצוין כי המערערת הינה כבת 50, רווקה, ללא ילדים, אינה עובדת, כנראה אינה מקבלת שירותי סל שיקום, מתקיימת מקצבת נכות. המערערת מוכרת למערך הפסיכיאטרי שנים רבות כמתמודדת עם מחלה סכיזופרנית, ידוע על היענות ירודה למעקב ולטיפול, בעברה מספר אשפוזים פסיכיאטריים כולל בכפייה, כאשר האחרון אירע בשנת 2022 על רקע החמרה פסיכוטית. בעברה שני ניסיונות אובדניים ע”י בליעת כדורים. בבדיקותיה האחרונות ביוני 2023 ואוגוסט 2023, בלטה החמרה פסיכוטית ללא עילה לאשפוז כפוי, המערערת סירבה לאשפוז פסיכיאטרי. מאז המערערת הייתה ללא מעקב וללא הנפקות של טיפול תרופתי. בשיחה עם אמה, תוארה החמרה במצבה בחודשים האחרונים, הסתגרה בקרוואן, נהייתה חשדנית, מתוחה וחסרת שקט, דיברה על כך שהאוכל והמים מורעלים, אגרה דברים בקרוואן, ירדה משמעותית במשקל, לא יצאה בכלל ולא הגיבה לבקשות המשפחה לצאת, לא שיתפה פעולה עם גורמי הטיפול. בימים האחרונים נהיתה תוקפנית מילולית ובהמשך זרקה חפץ על החלון של האמא ושברה אותו, הוזמנה אחות ועו”ס לביקור בית והמערערת לא שיתפה פעולה. בתחילת האשפוז בלטה עוינות רבה, הרבתה לאיים בשיחות ולא שיתפה פעולה עם הצוות המטפל. למשך שבועות סירבה לשיחות עם הרופאה המטפלת כולל לאחר החלפת רופאה. רק לאחרונה ולאחר החלפת רופאה נוספת הסכימה להגיע לשיחות. בתקופה האחרונה חלה רגיעה פסיכומוטורית במצבה אך ללא שינוי במערכת הפסיכוטית. בבדיקותיה ממשיכה להשמיע מחשבות שווא עם מערכת פרנואידית ענפה כולל רדיפה, שליטה, השפעה, שידור מחשבות, השתלת מכשירים בגוף, קולות קומנטריים ופוקדים. לסירוגין משמיעה אמירת בעלות אופי אובדני “דרך הפגיעות האלה עוד תביאו אותי לאובדנות כמו שהיה בעבר”. המערערת לא משתפת פעולה עם הטיפול התרופתי, דורשת רק טיפול בסרקוול במינונים שאינם טיפוליים, מתנגדת מילולית לזריקות תקופתיות ודורשת להפסיקן. מסרבת לאופציה של החלפת טיפול. מסרבת לשתף פעולה עם העו”ס המטפלת מתוך חשדנות. שיתוף הפעולה של המערערת הינו סלקטיבי, מאד חשדנית בגישה שלה, רוגזת ועוינת. בולט אי שקט פסיכומוטורי. סף גירוי נמוך. בתוכן מגלה מערכת פרנואידית ענפה. מתארת שבכל מקום שהולכת אליו, מקדימים אותה ופוגעים בה, משתילים לה דברים בגוף כדי להשפיע עליה ולגרום לה כאבי תופת. משתילים לה אוזניות בנוסף לרמקולים ומיקרופונים שיש במחלקה שמשמיעים באופן רציף הערות כלפיה או איומים ועוד. משפחתה תומכת בהמשך אשפוזה עד להשגת שיפור במצבה. מסוכנות לאחרים הוערכה כנמוכה ומסוכנות עצמית הוערכה כבינונית. דווח כי במצבה הנוכחי המערערת ממשיכה להוות סיכון בעיקר לעצמה וכי היא זקוקה להמשך טיפול במסגרת האשפוז. לאור קושי בהשגת איזון תרופתי וצורך בתהליך ממושך, בית החולים ביקש הארכת הוראת האשפוז הכפוי בשלושה חודשים.
ב”כ המערערת טענה בתמצית כי הוועדה הפסיכיאטרית שגתה עת הורתה על המשך הוראת האשפוז, זאת לאור העובדה כי במערערת לא מתקיימים התנאים הנדרשים לצורך מתן הוראה לאשפוז כפוי, ולבטח לא להארכתה לתקופה של 3 חודשים. לטענת ב”כ המערערת, שגתה הוועדה עת העריכה אתהמסוכנות העצמית והמסוכנות לאחרים כגבוהה שכן לא היו כל אירועים מסכנים מצד המערערת. שגתה הוועדה הפסיכיאטרית כאשר לא שקלה חלופת אשפוז ביחס למערערת במיוחד כשמדובר בתקופת אשפוז כה ארוכה. עוד נטען כי המערערת עייפה מהסיטואציה בה היא נמצאת, מרגישה כלואה, האירועים המתוארים בקרדקס הרפואי ביחס לצעקותיה הינן מובנות נוכח שלילת חירותה זמן כה רב, כי בשל מלחמת חרבות ברזל והמתקפות האוויריות שישראל מצויה תחתיה, תנאי הטיפול במחלקה הורעו, דבר המשפיע לרעה על כלל המטופלים, ובפרט על המערערת.
ב”כ המשיב טענה בתמצית כי לא נפל כל פגם בהחלטת הוועדה הפסיכיאטרית אשר ניתנה על יסוד החומר שהוצג בפניה במועד התכנסותה. מדפי הקרדקס עולה כי במצבה של המערערת חל שינוי לטובה, אך גם חלה החמרה במצבה. מכל מקום אין בנתונים חדשים אלה כדי להשפיע על מהות הערעור שכן הוועדה בחנה את מצבה הבריאותי של המערערת והעריכה את מסוכנותה עובר להתכנסות הוועדה. עוד עולה כי המערערת טרם נמצאת במצב של איזון נפשי, ולפיכך לא נבחנו חלופות אשפוז גם בשים לב לרקע הנפשי של המערערת ולהתנהלותה במחלקה ומחוצה לה. ככל שבית החולים יהיה סבור שניתן להסתפק בחלופות אשפוז הוא רשאי ויכול להורות על כך, גם אם לא חלפו 3 חודשים, שכן החלטת הוועדה הפסיכיאטרית היא תאריך גג – המועד האחרון בו חייבת הוועדה הפסיכיאטרית להתכנס בעניינה של המערערת. מכאן טענה ב”כ המשיב כי דין הערעור להידחות.
דיון והכרעה:
לאחר שבחנתי עמדות הצדדים, עיינתי בפרוטוקול הדיון שנערך בפניי הוועדה הפסיכיאטרית, בטופס הפנייה מאת בית החולים ובדו”חות רפואיים של המערערת, וכן בדוחות רפואיים עובר להתכנסות הוועדה, וכן לאחר התכנסות הוועדה, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. ואנמק.
המערערת מוכרת למערכת הפסיכיאטרית שנים רבות נוכח התמודדותה עם מחלה סכיזופרנית, ובעברה ניסיונות אובדניים. קיימות עדויות לתוכן מחשבתי פרנואידי, ייאוש ואפקט דיכאוני. הערכת המסוכנות של המערערת מאת הוועדה הפסיכיאטרית, הייתה גבוהה לעצמה ולאחרים. ראו פרוטוקול הדיון שנערך בפני הוועדה הפסיכיאטרית, וזאת כדלקמן:
“קראנו שאת שומעת קולות שאומרים לך תמותי. אני לא שומעת קולות, אלא הפצה של דברים שרוצים ברעתי, רוצים שאנשים ימותו, יודעים בכל רגע נתון מה אני עושה. גם כשאת במחלקה. כן. יש לך מחשבות אובדניות. אני משתדלת מאד שלא, אבל לפעמים בא לי למות בגלל האנשים מאחורי הקולות מתעללים בי. […] הקולות בראש שלי הם בגלל שבבים. אני חושבת שאפשר להוציא אותם דרך מגנטים. מי עושים את זה. אנשים שרוצים לפגוע בי.”
מדוחות הביקור עולה כי ביום 06.09.2024 צוות רב מקצועי התרשם כי המערערת עדיין חשדנית ורגזנית, מסרבת לטיפול למעט סרקוול ושינוי מינונים, שבוע שעבר קיבלה זריקת LA עם עליית מינונים. כך גם ביום 08.09.2024 נרשם כי היא ממשיכה להתנגד משמעותית לכל תהליך טיפול, לא הייתה מוכנה לדבר על כל שינוי בטיפול למרות הסברים חוזרים, עלו תכנים פרנואידים בשיחה מול הצוות, המערכת, הסביבה. בדיון רב מקצועי מיום 18.09.2024 עדיין חשדנית ומפוחדת. ביום 19.09.2024 ממשיכה לעלות באופן רחב וענף את מחשבות השווא של רדיפה, השפעה, שליטה, השתלת חומרים בגוף, פגיעות גופניות, שמיעת קולות מסוגים שונים, ללא כל תובנה למצבה ועם מצוקה קשה נלווית. כך גם עולה מהדוחות מיום 19.09.2024, 23.09.2024, 29.09.2024. לעומת זאת, ביום 04.10.2024 נרשם כי ממשיכה מגמת ההטבה במצבה, כך גם עולה מהדיווח ביום 06.10.2024 ניכרת מגמת שיפור במצבה, יותר נינוחה בשיחה, מעלה את התכנים הפסיכוטיים בתדירות הרבה יותר נמוכה, מדברת בצורה יותר עניינית ומוכנה לשיתוף פעולה. ביום 15.10.2024 חלה שוב ירידה במצבה, מבקשת לבדוק אם השתילו לה סמים, כך גם ביום 20.10.2024 קיימת ירידה במצבה וקיימת עליה בעוצמת התכנים הפסיכוטיים, מגלה עמדה חשדנית יותר, כך גם בדיווח מיום 22.10.2024 ממשיכה מגמת ההחמרה, התוקפנות ועוד. ניתן לסכם כי גם במועד הדיון שבפני טרם התייצב מצבה של המערערת.
מכאן שלא מצאתי כי שגתה הוועדה עת האריכה את אשפוזה הכפוי של המערערת. האם הארכת הוראת האשפוז הכפוי שהוצאה למערערת בשלושה חודשים, הינה מידתית בנסיבות אלו? לא הגעתי למסקנה חד משמעית. כאמור, מעיון במסמכים הרפואיים של המערערת עולה כי מצבה הנפשי והרפואי יודע עליות וירידות, כך למשל נרשם ביום 04.10.2024 כי: “ממשיכה מגמת הטבה במצבה של xxx”, כך למשל נרשם ביום 06.10.2024 כי: “לסיכום מגמת השיפור במצבה, עם ירידה במצוקה הנלווית לתכנים הפסיכוטיים למרות שממשיכה להעלות את התכנים. ניתנת יותר לשיתוף פעולה”. אכן בהמשך הימים נמצאו עדויות לירידה נוספת במצבה, כאשר העדות האחרונה לכך, שעמדה לפניי, הייתה מיום 22.10.2024, שם נרשם כי: “ממשיכה מגמת החמרה במצבה של xxx”. משכך, לא אוכל לקבוע בוודאות כי החלטת הוועדה אינה סבירה ויש להתערב בה.
עם זאת, נוכח הדו”חות הרפואיים אודות המערערת, שאינם מעידים על מסוכנות גבוהה ברורה ומובהקת, ובתקווה כי תחול רמיסיה במצבה של המערערת, אשר תאפשר מתן מענה רפואי מחוץ לכותלי בית החולים, היינו חלופת אשפוז, ישקול בית החולים שחרור המערערת לחלופת אשפוז אף טרם התכנסות הוועדה. המלחמה בה מצויה ישראל בימים אלה משפיעה על תנאי האשפוז במחלקה (קרבה למרחבים מוגנים, אזעקות חירום וכיו”ב), דבר אשר משפיע על כלל המטופלים וכפועל יוצא גם על המערערת. במצב מלחמה זה בו מצויה מדינת ישראל מזה כשנה, יש להפעיל רגישות יתר כלפי ציבור המטופלים, שכן תנאי הימצאותם בבית החולים הורעו בשל החובה לשהות בשטח מוגן שמטבעו הינו מצומצם ונפשם, בתקופת המחלה, רגישה יותר לתנודות ואירועים חיצוניים. ככל שיתייצב מצבה הנפשי של המערערת, חזקה על בית החולים שישקול חלופות אשפוז, אף בטרם תסתיים תקופת האשפוז המאורכת.
סוף דבר – הערעור נדחה. תשומת בית החולים מופנית לאמור בסעיף 10 לפסק דיני.
המזכירות תמציא פסק הדין לצדדים ותסגור התיק.
29371פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים מזהים.
ניתן היום, ג’ חשוון תשפ”ה, 04 נובמבר 2024, בהעדר הצדדים.
