לפני כבוד השופטת אספרנצה אלון
מערער
א’
ע”י ב”כ עוה”ד חוסאם חיר ואח’
מינוי על פי חוק הסיוע המשפטי
הלשכה לסיוע משפטי מחוז חיפה
נגד
משיב
מדינת ישראל – משרד הבריאות בית חולים פסיכיאטרי שער מנשה
ע”י פרקליטות מחוז חיפה – אזרחי
פסק דין
לפניי ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית שהתכנסה ביום 26.02.2024 בבית החולים “שער מנשה” (להלן: “הוועדה הפסיכיאטרית”, “בית החולים” בהתאמה) מכוח סעיף 10(ג)(1) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ”א-1991 (להלן: “החוק”), בה הוחלט על הארכת תוקף אשפוזו של המערער בחודש ימים, היינו עד ליום 26.03.2024 (להלן: “החלטת הוועדה הפסיכיאטרית”).
בנימוקיה קבעה הוועדה הפסיכיאטרית כדלקמן:
“המטופל עדיין שרוי במצב פסיכוטי, חסר כל תובנה להיותו חולה ולצורך בטיפול, בהיותו מחוץ לכותלי בית-החולים הוא משתמש בסמים, עיינו במכתב ששלחו ההורים לוועדה, וזו גם עמדתם היום – שהם מאד מפחדים ממנו ומבקשים שהוא ימשיך להיות מטופל במסגרת מוגנת ותומכת כדי להביא אותו לאיזשהי מודעות או הבנה שהוא חייב לקבל טיפול כשהוא משתחרר מבית-החולים, דבר שהוא לא עושה.
בחנו גם את האפשרות של טיפול תחת הוראה לטיפול מרפאתי כפוי אך הגענו לכלל מסקנה שבמקרה הזה כאשר הוא מתנגד לטיפול ולא מבין את החשיבות, הוא לא ישתף פעולה עם המרפאה ויש סכנה מיידית ומוחשית שכשהוא ישתחרר ויהיה ללא טיפול ותחת השפעת סם הוא יהווה איום מיידי להורים שלו ולסביבה.
לפיכך אנו מקבלים את בקשת המחלקה ומאריכים את ההוראה לתקופה של עד חודש ימים.”
ברקע יצוין כי מטופס ההפניה לוועדה הפסיכיאטרית נושאת תאריך 25.02.2024 נרשם כי מדובר בגבר בן 25, המוכר למערכת פסיכיאטרית מאשפוזים קודמים, רובם בכפיה, מאובחן כלוקה בסכיזופרניה ובתחלואה כפולה של שימוש בסמים, אינו מקפיד על נטילת טיפול תרופתי וחוזר לשימוש בסמים. צוין כי המערער התקבל לבית החולים בתוקף הוראת אשפוז בגלל מצב פסיכוטי המלווה בהתנהגות תוקפנית כלפי קרובי משפחה ואנשים זרים ברחוב. הוגשה נגדו תלונה למשטרה. בתמונה הקלינית דווח על חוסר שיתוף פעולה, נגטיביזם בולט, אפקט חשדני ומתוח. נרשם כי על רקע שיפור במצבו בית החולים שקל לשחרר את המערער, אך משפחתו התנגדה וערערה בפני הוועדה הפסיכיאטרית. לאור האמור הוועדה הפסיכיאטרית המליצה על הוצאת הוראת אשפוז. נרשם כי במחלקת בית החולים המערער עדיין באותו מצב חשדני, מתוח, אינו משתף פעולה בשיחות, מסתיר חוויותיו, כועס כלפי אנשי צוות וקרובי משפחה, עדיין שרוי במצב פסיכוטי עם פוטנציאל גבוה למסוכנות לסובבים, שיפוט ובוחן המציאות פגומים, נוטל טיפול תרופתי בהשגחת צוות, טוען שלא זקוק לטיפול. נרשם כי משפחתו מפחדת ממנו. הערכת המסוכנות העצמית מצד המערער הוערכה כנמוכה ולאחרים כגבוהה. בית החולים ביקש הארכת הוראת אשפוז של עד שלושה חודשים.
ב”כ המערער חיר חוסאם מהלשכה לסיוע משפטי הגיש את הודעת הערעור, ובתמצית טען כי דין החלטת הוועדה הפסיכיאטרית להתבטל, שכן במהלך הדיון ולאחר העלאת טענות ב”כ על הפגמים בהליך האשפוז, יו”ר הוועדה הפסיכיאטרית התקשרה למנהלת מחלקת בית החולים ושאלה אותה שאלות מדוע הוארך האשפוז. מנהלת בית החולים ענתה לה בעצמה כי אלמלא התנגדות המשפחה הייתה משחררת אותו ל-ט.מ.כ. ולא הייתה משאירה אותו לאשפוז כפוי, ובנוסף ציינה כי על אף שבתחילת אשפוזו היה המערער תוקפן אולם לאחרונה אין אירועים המעידים על תוקפנות. כשנשאלה על מסוכנות פוטנציאלית מצד המערער השיבה כי היא לא רואה כזה כיום, שכן אין אפשרות לצפות בוודאות פוטנציאל כזה. לגרסת ב”כ המערער, החלטת הוועדה הפסיכיאטרית לא נבעה משיקולים ענייניים אלא בעיקר מעמדת המשפחה ולא לאור מצבו הנפשי של המטופל. בנוסף נטען כי עיון בתיק הרפואי של המערער לא ניתן ללמוד על כל התנהלות מסוכנת מצד מהמערער ואף אין פוטנציאל ברור על התנהגות מסוכנת ככל שישוחרר. נוכח כל האמור, סבור ב”כ המערער כי דין החלטת הוועדה הפסיכיאטרית להתבטל ודין הערעור להתקבל.
בדיון שנערך לפני ביום 06.03.2024 המערער לא התייצב לדיון. נמסר מבית החולים כי הוא אינו מסכים להגיע לבית המשפט. הדיון התקיים אפוא בנוכחות בא כוחו ובא כוח המשיב. ב”כ המשיב טענה כי היא שוחחה עם מנהלת מחלקת בית החולים, אשר עודנה בדעה כי אין להמשיך את אשפוזו הכפוי של המערער וכי אלמלא התנגדותה של המשפחה הייתה משחררת אותו מבית החולים בכפוף להוראת טיפול מרפאתי כפוי. הודגש כי המערער מסרב לשתף פעולה ואינו מודע למצבו ולפיכך קיים ספק שהמערער יקיים את הוראת הטיפול המרפאתי הכפוי.
בתום הדיון, ביקשתי לקבל את עמדת המערער האם מבקש הוא להמשיך ולנהל את ערעורו. בתגובה הודיע בא כוחו כי המערער מעוניין להשתחרר אך אינו מעוניין להופיע בפני בית המשפט לדיון בערעורו. בא כוחו עו”ד חוסאם ח’יר ביקש כי בית המשפט יכריע על בסיס החומר שלפניו והדגיש כי עמדת המערער זהה לעמדת מנהלת המחלקה לפיה, יש לקבל את הערעור ולשחררו לטיפול מרפאתי כפוי. ב”כ המשיב בתגובתה אישרה כי אין שינוי בעמדת בית החולים כפי שהוצגה בדיון וככל שהערעור יתקבל יש להורות על השבת הדיון בעניינו לפסיכיאטר המחוזי לצורך הוצאת הוראת טמ”כ.
דיון והכרעה:
לאחר שבחנתי עמדות הצדדים, החומר הרפואי ועמדתה של מנהלת בית החולים (עמדתה בעל פה ועמדתה בכתב) מצאתי כי דין הערעור להתקבל וכי המערער יופנה לפסיכיאטר המחוזי לצורך הוצאת הוראת טמ”כ לאלתר.
המערער מוכר למערכת הפסיכיאטרית מאשפוזים קודמים, רובם בכפייה, והוא מאובחן כלוקה בסכיזופרניה ובתחלואה כפולה של שימוש בסמים. המערער אושפז בתוקף הוראת אשפוז ביום 02.01.2024. ביום 09.01.2024 הוארכה הוראת האשפוז. ביום 14.01.2024 הפסיכיאטרי המחוזי אישר את שחרורו של המערער מבית החולים, אך משפחתו התנגדה להחלטת הפסיכיאטר המחוזי. ביום 15.02.2024 התקיים ערר על אישור פסיכיאטר מחוזי לשחרר מבית חולים את המערער, כאשר החולה או קרוביו מתנגדים לכך, זאת מכוח סעיף 31 לחוק.
הוועדה הפסיכיאטרית מיום 15.02.2024 החליטה לקבל את ערר המשפחה ולהוציא הוראת אשפוז לפי סעיף 9(א) לחוק, עד ליום 21.02.2024, ואלה היו נימוקיה:
“מדובר במטופל אשר מוכר למערכת הפסיכיאטרית משני אשפוזים בשל מצבים פסיכוטים המלווים בהתנהגות תוקפנית כלפי הסובבים וקיים שימוש בסמים, שוחרר מאשפוז אחרון בתאריך 17/5/2023 להמשך מעקב בתוקף הוראת ט.מ.כ.
מאז השחרור במשך מספר חודשים הקפיד על המעקב והטיפול אך בהמשך הפסיק את הטיפול התרופתי, לדברי אמו שלושה חודשים קודם לכן פירכס, והיה מאושפז במשך 3 ימים בבתי חולים כללי, לא היה ידוע על ממצאים חריגים ומאז השחרור לא נטל את הטיפול התרופתי, מצבו הלך והתדרדר, התחיל לדבר לא לעניין, מידי פעם היה תוקפן כלפי אנשים ברחוב וכלפי קרובי משפחה. כעת מאושפז בתוקף הוראת אשפוז כפוי מתאריך 2/1/2024 על רקע החמרה נוספת שחלה במצבו, דווח כי תקף אדם ברחוב בלי סיבה, לא יצא מהבית במשך שבוע, באופן פתאומי תקף את אמו, אביו ואחיו, שפך על אחיו שמן, קילל את אמו בלי סיבה, לא ישן בלילות, צחק ללא סיבה, מלמל לעצמו, סירב בתוקף לקבל טיפול ולהגיע לבדיקה.
בבדיקתו עובר להוצאת הוראת האשפוז המטופל היה עם התנהגות לא מאורגנת, בלתי צפויה, הלוצינטורית, דיסימולטיבי, שיפוט לקוי, חסר תובנה למצבו ולהתנהגותו המסוכנת.
בתאריך 9/1/2024 הוצאה בעניינו הוראת אשפוז – הארכה אשר תוקפה היה עד 15/1/2024. המטופל הגיש ערר על הארכה והערר נדחה נוכח מצבו.
בתאריך 15/1/2024 האריכה הוועדה את האשפוז לתקופה נוספת של עד חודש ימים.
בבדיקתו נמצא על-ידי הוועדה כי המטופל שרוי במצב פסיכוטי, ללא תובנה, שיפוט פגום, מלווה במסוכנות עצמית ברמה בינונית ולאחרים ברמה גבוהה.
היום עניינו של המטופל הובא בפני הוועדה לאור התנגדות הוריו לשחרורו. לציין כי על-פי מכתב הסיכום בעניינו של המטופל על-פי דיווח המחלקה כי טופל בנוגדי פסיכוזה באופן אינטנסיבי, הסתמן שיפור במצבו, התכנים הפסיכוטים נספגו, התנהגותו התארגנה וחל שיפור בשיתוף הפעולה, במחלקה לא היה מעורב באירועים חריגים, הוצע למטופל להמשיך אשפוז בהסמכה לאור התנהגות הוריו לשחרור, אך אין התוויה להמשך אשפוזו בניגוד לרצונו. לאור זאת ביקשה המחלקה לשחרר אותו לטיפול ומעקב במסגרת הוראת ט.מ.כ.
משפחתו של המטופל מתנגדת לשחרורו. לעמדתם המטופל שובר את הבית ואת מוצרי החשמל, מתפרע, ואין אפשרות להשתלט עליו. בנוסף יש להם ילד נוסף הסובל מבעיות נפשיות וגם הוא מאושפז בבית-חולים זה.
בתאריך 14/2/2024 הפסיכיאטר המחוזי אישר את שחרורו של המטופל.
בבדיקתו היום בפני הוועדה המטופל במצב פסיכוטי, חשדני ופרנואידי כלפי הוריו, ללא כל תובנה למצבו ולצורך בטיפול. שיפוט ובוחן המציאות פגומים בצורה ניכרת. דיסימולטיבי במהלך הבדיקה. חוזר ואומר לחברי הוועדה כי בא היום על-מנת לקבל אישור לשחרור מבית-החולים, כשמתבקש לעזוב את חדר הוועדה מתעקש להמשיך ולקבל את התשובה במקום. אינו מעוניין שחברי הוועדה ישוחחו עם הוריו, נראה כעוס, ורוגזני. במצבו היום הערכת המסוכנות לפחות בינונית הן לעצמו והן לאחרים.
הוריו של המטופל הופיעו בפני הוועדה אשר העידו על התנהגותו התוקפנית, האלימה, משליטת הטרור בבית, והבלתי צפויה. סיפרו כי בשבוע האחרון הגיעו לביקור וסילק אותם, ולאחר מכן סירב לדבר איתם בטלפון למרות נסיונות חוזרים מצידם, הרושם שלהם כי כועס עליהם. ההורים זועקים לקבלת סיוע על-מנת לשלבו בתום האשפוז במסגרת שתכיל את מצבו כשיוטב מצבו. ניכר כי חוששים ממנו ומהתנהגותו, ומדגישים כי הילדים האחרים בבית ישנים כשהדלתות נעולות ושהם עצמם מאוימים וחוששים ממנו ומהתפרצויותיו הפתאומיות.
לאור האמור, הערר של המשפחה מתקבל.
הוועדה מורה על הוצאת הוראת אשפוז על-פי סעיף 9(א) לחוק.
לאור אירוע של פרכוס ואשפוז לשלושה ימים במחלקה בבית-חולים כללי, לא הצליח להסביר אלו בדיקות עבר, והתרשמות הוועדה היא כי יש לבצע הערכה נוירולוגית מלאה, כולל הדמיה מוחית על-מנת לשלול עירוב של מאפיינים אורגניים בפסיכופתולוגיה.
לבדוק מסגרת שיקומית בה יוכל להשתלב לכשתחול הטבה במצבו ויוכל להשתחרר מאשפוז.”
לאחר הארכה נוספת של הוראת האשפוז, ביום 26.02.2024 התקיים הדיון בפני הוועדה הפסיכיאטרית שהחלטתה הינה מושא הערעור. הוועדה הפסיכיאטרית העריכה כי מצד המערער נשקפת מסוכנות עצמית ברמה בינונית ולאחרים ברמה גבוהה. כאמור, הוועדה הפסיכיאטרית האריכה את תוקף הוראת האשפוז הכפוי עד ליום 26.03.2024, מהנימוקים שהובאו לעיל.
במעמד הדיון בפניי הוועדה הפסיכיאטרית, יצרו חברי הוועדה קשר עם מנהלת מחלקת בית החולים אשר ענתה לשאלות חבריי הוועדה הפסיכיאטרית וציינה מפורשות כי אילולא התנגדות המשפחה הייתה מבקשת כי המערער יטופל בטיפול מרפאתי כפוי (להבדיל מבקשתה להאריך את הוראת האשפוז בשלושה חודשים) וכי לא זיהתה מצדו פוטנציאל מסוכנות מידי, כדלקמן:
“[…] אני שואלת אותך, אם לא היה התנגדות של המשפחה, היית מבקשת הארכה של ההוראה? הייתי מבקשת טיפול מרפאתי כפוי. […]” וכן: “[…] סביר להניח שהוא ישחרר הוא לא יקבל טיפול תרופתי וימשיך בדעתו, אין לו תובנה לטיפול זה. יכול להגיע לפיזי? בכל דבר יש פוטנציאל. פוטנציאל מיידי לא ראיתי.”
יוצא אפוא כי מנהלת בית החולים אמרה מפורשות כי לפי דעתה הטיפול הנכון והראוי למערער הינו טיפול מרפאתי כפוי, וכי אלמלא בקשת המשפחה לא הייתה מבקשת שהוראת האשפוז תוארך. עוד עולה כי מנהלת בית החולים לא זיהתה כי מצד המערער קיים פוטנציאל למסוכנות מידית.
המקרה שבפניי הינו חריג שבחריגים. מנהלת בית החולים ממליצה בכתב להאריך את אשפוזו הכפוי של המערער בשלושה חודשים, תוך הערכת מסוכנותו של המערער לאחרים כגבוהה. ואילו בעל פה ממליצה על שחרורו תחת הוראת טיפול מרפאתי כפוי, ותוך אמירה כי לא זיהתה מסוכנות פוטנציאלית מידית. נקל הדבר כי הערכותיה סותרים זה את זה. משב”כ המשיב אישרה בדיון שבפניי וכן בתגובתה מיום 13.3.2024 כי מנהלת בית החולים בדעה שאין להמשיך את אשפוזו הכפוי של המערער וכי אלמלא התנגדותה של המשפחה הייתה משחררת אותו מבית החולים בכפוף להוראת טיפול מרפאתי כפוי – זו תהא עמדת המוצא להכרעה.
לאורכה ולרוחבה של הפסיקה נקבע כי אשפוז כפוי הינו בגדר “מוצא אחרון”, ואין לאשפז חולת נפש בבית חולים תחת אשפוז כפוי אם ניתן לטפל בה ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי (עיינו רע”פ 2060/97 כרמלה וילנצ’יק נ’ הפסיכיאטר המחוזי – תל-אביב, נב(1) 697 (1998). הפגיעה בכבודו ובחירותו של חולה הנפש צריכה להיות מידתית ועל הסיכון הנשקף מצד המערער צרך להיות סיכון ממשי ברמה הקרובה לוודאי. כמו כן, הערכת הסיכון חייבת להתבצע סמוך למועד התכנסות הוועדה ואין די במסוכנות שהיא נחלת העבר (עיינו ע”ו (מחוזי חיפה) 54898-05-22 פלונית נ’ היועץ המשפטי לממשלה (נבו 07.06.2022) והאסמכתאות המצוינות שם).
עיינתי במסמכים הרפואיים של המערער מתחילת חודש פברואר 2024 ועל אף שאין מדובר בקרקדס “נקי”, לא מצאתי עדויות ורישומים שיש בהן כדי לבסס הערכת מסוכנות גבוהה מצד המערער, ספק אם ברמה בינונית. אף ב”כ המשיב לא הפנתה את בית המשפט לתשתית ראייתית נדרשת שכזו.
מעיון בנימוקי החלטת הוועדה הפסיכיאטרית, עולה כי הושם דגש על עמדת הוריו של המערער והיעדר רצונו של המערער לקבל טיפול מרפאתי כפוי. עדות בני משפחה של מטופל מתמודד נפש היא עדות רלוונטית ומסייעת ויש בכוחה לשפוך אור על מצבו של מתמודד הנפש, אך אין עדות זו בעלת משקל מכריע ואין היא גוברת על הערכה מקצועית רפואית. אשוב ואדגיש כי בענייננו, ההערכה הרפואית של מנהלת בית החולים הייתה כי יש לשחרר את המערער מאשפוזו הכפוי תוך הוצאת הוראת טיפול מרפאתי כפוי. כך השיבה מנהלת המחלקה לחברי הוועדה הפסיכיאטרית במהלך הדיון – ראו סעיף 11 לעיל.
נוכח כל האמור לעיל אני קובעת כי החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המורה על הארכת האשפוז בנתוניו הספציפיים של המערער אינה מאזנת כראוי את הזכויות והאינטרסים הנוגדים המוטלים על הכף, על פי החוק והפסיקה וכי דין הערעור להתקבל.
לפני סיום, יש מקום לספק שהעלתה ב”כ המשיב ביחס לשיתוף הפעולה של המערער בהוראת טיפול מרפאתי כפוי בהינתן שהמערער אינו מודע למצבו ואינו מעוניין לשתף פעולה. אך הוראת טיפול מרפאתי כפוי איננה בגדר “רוצה יבוא, לא רוצה לא יבוא”, אלא כשמה כן היא, טיפול כפוי שאיננו תלוי ברצונו של המטופל, ובהיעדר היענות לה קמה עילה להוצאת הוראת אשפוז כפוי.
סוף דבר, הערעור התקבל. המערער יופנה לפסיכיאטר המחוזי עם המלצת מנהלת בית החולים להמשך טיפולו (על דרך של הוצאת הוראת טיפול כפוי), לאלתר.
פסק הדין מותר לפרסום בהשמטת פרטים נוספים.
המזכירות תמציא פסק הדין לצדדים ותסגור התיק.
ניתן היום, ז’ אדר ב’ תשפ”ד, 17 מרץ 2024, בהעדר הצדדים.
