לפני
כבוד השופטת עירית כהן
התובעים
1. עיזבון המנוחה פלונית ז”ל
ע”י יורשיה על פי דין:
2. פלוני
3. פלוני (קטין)
4. פלוני (קטין)
5. פלונית (קטינה)
ע”י עוה”ד דורית פילו ואח’
נגד
הנתבעות
1. מדינת ישראל
ע”י עוה”ד א. אביעד
2. שירותי בריאות כללית
ע”י עוה”ד ד. איצקוביץ או ש. הורביץ-שיק ואח’
פסק דין
לפניי תביעה בעילה של רשלנות רפואית שהוגשה בגין אירוע טרגי של פטירת המנוחה פלונית ז”ל מתסחיף מי שפיר שאירע במהלך לידת ביתה השלישית. לטענת התובעים, המנוחה נפטרה כתוצאה מהתנהלות רשלנית ובלתי מקצועית.
התביעה הוגשה נגד בית החולים אסף הרופא (מדינת ישראל) אשר אליו התקבלה המנוחה ללידה, ונגד בית החולים בילינסון (שירותי בריאות כללית) בטענה כי התרשל בכך שלא סיפק מכשיר אקמו לאחר אירוע התסחיף.
מטעם התובעים העידו התובע ואחיותיו ר’ ע’, ו-א’ ע’. התובעים הגישו את חוות הדעת של ד”ר רמי מאור בתחום המיילדות והגינקולוגיה ואת חוות הדעת של פרופ’ יורם שפירא, פרופ’ אמריטוס להרדמה ולשעבר יו”ר חטיבת הרדמה וטיפול נמרץ במרכז הרפואי סורוקה, בנוגע להתנהלות בקשר למכשיר האקמו.
מטעם מדינת ישראל (בית החולים אסף הרופא) העידו פרופ’ הרמן, מי שהיה מנהל מחלקת נשים ויולדות בתקופה הרלוונטית והיה מעורב בטיפול שניתן למנוחה; פרופ’ בן עמי שהיה בתקופה הרלוונטית רופא בכיר במחלקת יולדות בבית החולים וטיפל במנוחה; גב’ סוניה כהן, אחות מיילדת אשר שימשה בתקופה הרלוונטית אחות אחראית משמרת; ד”ר עיינה דביר, מי שהייתה באותה תקופה מומחית ברפואה פנימית ומתמחה בטיפול נמרץ.
המדינה הגישה את חוות הדעת של פרופ’ יריב יוגב בתחום המיילדות והגינקולוגיה.
מטעם שירותי בריאות כללית (בילינסון) העידו ד”ר דן גורפיל, מומחה לכירורגיית לב וכיום מנהל טיפול נמרץ בבית החולים, וד”ר מיכאל פינבלוט, מומחה לניתוחי לב וחזה ולטיפול נמרץ כללי.
הנתבעים הגישו במשותף את חוות הדעת של ד”ר ערן סגל, מומחה להרדמה וטיפול נמרץ.
האירוע נחקר על ידי ועדת בדיקה של משרד הבריאות שקבעה כי מדובר באירוע נדיר של תסחיף מי שפיר בעת לידה, אירוע אשר לרוב אינו ניתן לחיזוי או למניעה ואשר מסתיים במות היולדת ב- 25% עד 80% מהמקרים. לפי ועדת הבדיקה, תגובת הצוות לאירוע הייתה מקצועית ומהירה אך למרות התגובה המיטבית נפטרה המנוחה במחלקה לטיפול נמרץ מכשל לבבי ריאתי.
השתלשלות העניינים
על השתלשלות האירועים ניתן ללמוד מהרישום הרפואי שנערך בזמן אמת ומטופס השלמת נתונים לרשומות רפואיות אשר נערך ביום 26.6.2015 בשעה 20:40 בנוכחות המיילדות סוניה כהן, טטיאנה שטיינבוק וטטיאנה גולדנברג, ועל פי דיווחן.
אין מחלוקת על כך שעובר לאירועים שבהם עוסקת התביעה, ההיריון היה תקין והמנוחה ביצעה בקפדנות את כל הבדיקות הנדרשות.
ביום 20.6.2015, בשבוע 39+6 להיריון, הגיעה המנוחה עם בעלה לחדר המיון בבית החולים אסף הרופא עקב צירים. היא שוחררה לאחר שנמצא שהיא ללא צירים ואינה בלידה (עמ’ 197 – 200 למוצגי התובעים).
ביום 24.6.2015, בשבוע 40+2 להיריון, הגיעה המנוחה לביקורת בקופת חולים מאוחדת. במסגרת הערכתה צוין כי הניטור “וריאבילי, ראקטיבי בנוכחות האטות משתנות קלות ללא צירים”. המנוחה הופנתה דחוף למיון יולדות (עמ’ 12-11 למסמכי התובעים).
בבדיקה במיון מאותו יום צוין כי המנוחה הופנתה בשל ניטור חשוד בקופת חולים בביקורת שגרתית. ללא צירים, ירידת מים או דימום (עמ’ 1 למוצגי התובעים). בבדיקה צוין: צוואר אחורי מקבל קצה אצבע, שמור ברובו, ראש S-3 (עמ’ 2 למוצגי התובעים).
בשחרורה צוין: “עובר חיוני בניטור ובסונר, אינה בלידה, ללא בעיה מיילדותית חריפה. תודרכה למעקב תנועות קפדני ופנייה למיון במקרה של דימום, ירידת מים, צירים סדירים או הפחתה בתנועות העובר” (עמ’ 2 למוצגי התובעים).
הופנתה לניטור חוזר וביקורת בחלוף יומיים במרכז בריאות האישה/קופ”ח (עמ’ 2 למוצגי התובעים).
ביום 26.6.2015, כשהיא בשבוע 40+4, הגיעה המנוחה עם בעלה לבית החולים. היא התקבלה למיון יולדות בשעה 09:39.
בשעה 11:20 המנוחה חוברה לניטור שהיה תקין.
בשעה 12:15 התקבלה לחדר לידה. נרשם שהיא ללא צירים. ממתינה לפקיעת מי שפיר (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
בשעה 12:37 הוחלט על מתן אוקסיטוצין, תרופה הגורמת לצירים. ההחלטה על מתן אוקסיטוצין שינתה למעשה את ההחלטה המקורית להשראת לידה באמצעות פקיעת מי שפיר.
בשעה 12:50 החלה ההזלפה (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
בשעה 13:35 נרשם כי אוקסיטוצין הועלה ל-10 טיפות (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
בשעה 14:15 נרשם בגיליון מהלך הלידה כי ליולדת פתיחה של 1 ס”מ, מחיקה של 30% של צוואר הרחם (עמ’ 225 למוצגי נתבעת 1). במוניטור נראו האטות משתנות (עמ’ 226 למוצגי הנתבעת).
בשעה 15:20 הייתה ירידת מים מקוניאליים סמיכים. הרישום בוצע בשעה 15:38 (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
בשעה 15:38 נרשמה פתיחה של 2 ס”מ ומחיקה של 90%. נרשם כי על אף ניטור עם האטות משתנות לבקשת היולדת הורדה לשירותים (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
בשעה 15:50 הורכב Scalp Electrode לרישום מדויק של דופק העובר.
בשעה 16:00 המנוחה חתמה על טופס הסכמה להרדמה אפידורלית.
בשעה 16:34 בוצעה הרדמה אפידורלית על ידי ד”ר פ’, גיסה של המנוחה (עמ’ 28 למוצגי התובעים) (על מנת שלא לחשוף את שמות התובעים, לא נרשם שמו המלא של פ’).
לאחר ביצוע האפידורל המשיכו האטות במוניטור וחלה החמרה (טופס השלמת נתונים לרשומות רפואיות – עמ’ 481 למוצגי הנתבעת).
בשעה 16:42 השכיבו את היולדת על צד שמאל, הופסק מתן האוקסיטוצין, ניתנו חמצן ונוזלים והזמינו רופא (טופס השלמת נתונים לרשומות רפואיות – עמ’ 481 למוצגי נתבעת 1).
בשעה 16:58 הכניס פרופ’ בן עמי IUP לביצוע עירוי מי שפיר (AMNIOINFUSION) ועזב לחדר ניתוח לטיפול במקרה אחר (עמ’ 28 למוצגי התובעים; טופס השלמת נתונים לרשומות רפואיות – עמ’ 481 למוצגי נתבעת 1).
בטופס השלמת נתונים לרשומות רפואיות נכתב: “כ 2 דקות לאחר תחילת AMNIOINFUSION סוניה כהן, שנשארה בחדר, הזעיקה שוב את טטיאנה לחדר עקב הופעת ירידה בדופק עוברי. סוניה נכנסה לחדר ניתוח לדווח לד”ר בן עמי אשר הנחה אותה להזמין את ד”ר קוגן לחדר. סוניה במקביל הזמינה את ד”ר פ’ לחדר. בשלב זה היולדת דווחה על קושי בנשימה ולחץ בחזה כאשר היא ממשיכה לקבל חמצן במסכה. תוך כדי שיחה עם ד”ר פ’ היולדת מתחילה לאבד הכרה… ד”ר פ’ מכריז שהיולדת מחרחרת ומבקש עגלת החייאה ובשעה 17.02 סוניה מזמינה צוות החייאה” (עמ’ 481 למוצגי נתבעת 1).
בשלב זה נקראו לחדר הלידה צוות חדר לידה וד”ר פ’ המרדים, ובמקביל הוזעק צוות החייאה של בית החולים (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
בשעה 17:03 הועברה המנוחה לניתוח קיסרי דחוף.
בשעה 17:06 החל הניתוח ובשעה 17:10 חולצה התינוקת במצב תקין (עמ’ 16 למוצגי התובעים).
עקב דימום רחמי רב והופעת תסמיני DIC (פגיעה קשה בקרישיות) המנוחה עברה כריתת רחם שלמה וקיבלה מנות דם ומוצריו.
המנוחה הועברה ליחידה לטיפול נמרץ להמשך טיפול.
בשעות הלילה פנתה ד”ר עיינה דביר מטיפול נמרץ לבית החולים בילינסון בשאלה של טיפול במנוחה באמצעות מכשיר ECMO. לפי הרישום, ד”ר פינבלוט, כונן בילינסון, סבר שנכון לזמן השיחה היולדת אינה מתאימה לטיפול ב-ECMO.
בלילה המשיך מצבה להתדרדר עם החמרה בחמצת המטבולית ולמרות טיפולים רפואיים שבוצעו היא נפטרה ביום 27.6.2015 בשעה 6:30.
כפי שכתבו התובעים, בגיליון מהלך הלידה (עמ’ 28 – 29 למוצגי התובעים) נרשם כי בשעה 16:48 המנוחה התלוננה על קושי נשימתי וכאבים בחזה, ובשעה 16:58 בוצע העירוי. ברור שלא זה היה סדר הזמנים.
טענות התובעים
לא היו תנאים מיילדותיים מתאימים אשר הצדיקו השראת לידה, ולא הייתה לכך אינדיקציה רפואית עוברית או אימהית.
העירוי התוך רחמי בוצע ללא צורך. בחומר הרפואי אין רישום על אופן ביצוע העירוי ומאחר שיש חשיבות לאופן ביצוע העירוי ובעיקר לקצב הכנסת הנוזלים לחלל הרחם, הדבר תומך בכך שהעירוי היה רשלני.
ניתן להניח שהשראת הלידה הלא מוצדקת וביצוע עירוי תוך רחמי רשלני הם הגורם העיקרי להופעת התסחיף ולמות האישה (עמ’ 19 לחוות הדעת של ד”ר רמי מאור).
לא נבדקה האבחנה האפשרית של קריש דם. נקבע כי מצבה של היולדת התדרדר בשל תסחיף מי שפיר מבלי שנערך ניתוח לאחר המוות. האבחנה המבדלת חשובה משום שבמקרה של קריש דם היה מקום לשקול ניתוח דחוף בעזרת מנתחי לב.
עוד בחדר הניתוח היו חייבים לחשוב על אקמו, להביא מיד מכשיר וצוות, לחבר את המנוחה ולהעביר אותה לחדר ניתוח מתאים המיומן ומסוגל להתמודד עם אקמו. המקרה של המנוחה התאים מאוד לטיפול באקמו שיכול היה לשפר משמעותית את סיכוייה להישאר בחיים.
סירובו של כונן בילינסון להעביר מכשיר אקמו לטיפול במנוחה היה בעייתי ולא סביר.
כאשר כונן בילינסון הודיע לבית החולים שהוא חושב שהמקרה אינו מתאים לחיבור לאקמו, היה על הצוות בבית החולים להתעקש על כך או לפנות לבית חולים נוסף בבקשה לקבל את המכשיר.
טענות בית החולים אסף הרופא
לא דבק רבב בהתנהלות של הצוות המטפל. לא ניתן היה למנוע את אשר התרחש. האירוע שבו לקתה המנוחה היה בסבירות גבוהה מאוד אירוע של תסחיף מי שפיר, אירוע נדיר, טרגי, ובלתי נמנע.
בנסיבות המקרה כאשר תועדו מספר פניות למיון ובהן פנייה בגין ניטור עוברי חשוד, והמנוחה הגיעה עם צירים כואבים, ההחלטה על השראת לידה הייתה מתאימה ומוצדקת.
אין קשר בין השראת לידה לתסחיף מי שפיר. תסחיף מי שפיר איננו בין הסיכונים הנשקלים בעת קבלת החלטה על השראת לידה.
לא הייתה התווית נגד לביצוע השראת לידה.
הפעולה של עירוי מי השפיר בוצעה בהתוויה מלאה והטענה שהיא גרמה לתסחיף אינה מבוססת. הפעולה בוצעה על ידי רופא, בהתאם לפרקטיקה המקובלת.
התנהלות צוות טיפול נמרץ בבית החולים הייתה ללא דופי.
הפנייה לכונן האקמו בבית החולים בילינסון נעשתה לצורך התייעצות במטרה לבחון את הפוטנציאל האפשרי לטיפול באקמו. כשניתנה תשובה שלילית, לא היה מקום לפקפק בעמדת הכונן.
בכל הנוגע לסוגיות הקונטרה אינדיקציה לחיבור לאקמו והקשר הסיבתי, קרי סיכויי ההחלמה לו הייתה המנוחה מחוברת לאקמו הצטרף בית החולים אסף הרופא לנטען בסיכומים שהוגשו מטעם בית החולים בילינסון.
טענות בית החולים בילינסון
בין בית החולים בילינסון ובין המנוחה לא היו יחסי מטפל-מטופל. צוות הרופאים בבילינסון לא פגש את המנוחה ולא התבקש לבדוק אותה או לטפל בה. לבקשת ד”ר דביר, איש הצוות בבית החולים לקח חלק בהתייעצות בנוגע לחיבור המנוחה לאקמו לאור נתוניה הקליניים כפי שאלה נמסרו על ידי ד”ר דביר.
לא הוכח שהייתה טעות באי חיבור המנוחה לאקמו. כן הוכח שבנסיבותיה של המנוחה הסיכון בחיבור לאקמו עלה על סיכויי ההצלחה.
השראת הלידה
נייר עמדה 11 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה עוסק בהשראת לידה והבשלת צוואר הרחם (עמ’ 499 למוצגי נתבעת 1; עמ’ 444 למוצגי התובעים). לפי נייר העמדה, “מטרת השראת הלידה היא גרימת לידה לדנית על-ידי גרימת צירי לידה, מחיקה ופתיחה של צוואר הרחם, לפני תחילתה של לידה ספונטנית”.
ד”ר מאור הגדיר השראת לידה כמצב שבו היולדת אינה בלידה ויש צורך רפואי ליילד את העובר, להשפיע על הגוף ולגרום לו לפתח צירים (עמ’ 11 לחוות הדעת).
לפי חוות דעתו של פרופ’ יוגב, השראת לידה היא פעולה נפוצה ומבוצעת בכ- 15% מהלידות בארץ (עמ’ 19 לחוות הדעת).
בדף המלר”ד נכתב שהמנוחה התקבלה בשעה 10:00 לצורך ARM (פקיעת מי שפיר) (עמ’ 203 לתיק מוצגי התביעה).
פרופ’ בן עמי העיד כי ההחלטה הראשונה הייתה לבצע את השראת הלידה באמצעות פקיעת מים. הוא בדק את המנוחה וראה שהתנאים אינם טובים להשראת לידה בדרך זו (עמ’ 438, 442 לפרוטוקול). הוא סבר שפקיעת מים עלולה להיות מסוכנת ולכן החליט לתת אוקסיטוצין שזו שיטה אחרת להתחיל השראת לידה (עמ’ 438 לפרוטוקול). לפי עדותו, הראש של העובר היה גבוה ובמקרה של פקיעת מים עלול היה להיווצר שמט של חבל הטבור במרווח שבין צוואר הרחם לבין הראש. מדובר במקרה חירום שמצריך תוך דקות להוציא את העובר (עמ’ 443 לפרוטוקול).
ההחלטה על שינוי אופן השראת הלידה לא נרשמה. פרופ’ בן עמי מסכים שרצוי היה לכתוב אותה (עמ’ 441 לפרוטוקול). הוא נימק זאת בעומס הגדול שהיה בחדר הלידה באותו יום שישי עם מקרים מסכני חיים לנשים ולעוברים, כשהצוות מצא את עצמו רץ ממקרה של הצלת חיים אחד למקרה של הצלת חיים אחר (עמ’ 441 לפרוטוקול).
האם הייתה אינדיקציה להשראת לידה
עיקר הביקורת של ד”ר מאור, שנתן חוות דעת מטעם התובעים, היא כי רופאי בית החולים אסף הרופא ביצעו השראת לידה למרות שלא הייתה אינדיקציה רפואית לכך והתנאים הצוואריים לא התאימו.
מומחה התובעים מפנה לנייר עמדה 3 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה העוסק בניהול היריון שלאחר המועד, וכותב כי לפי נייר העמדה, החלטה לבצע השראת לידה ליולדות שעברו את 280 ימי ההיריון (תאריך הלידה המשוער) תתקבל בשני תנאים חלופיים: כאשר יש תנאים מיילדותיים מתאימים או כאשר יש אינדיקציה רפואית (עוברית או אימהית). לדעתו שני התנאים לא התקיימו במקרה זה. בחקירתו הנגדית הוא השיב ש”הרשלנות היא בזה שנטפלו לאישה שלא הייתה שום סיבה להשרות לה לידה” (עמ’ 48 לפרוטוקול).
אקדים ואציין כי אני דוחה את טענת התובעים שבית החולים התרשל כשהחליט לבצע השראת לידה. מכלול הנתונים שעמדו לפני הצוות הרפואי תמכו בהחלטה לבצע השראת לידה, והשראת הלידה עצמה הצליחה, למרות שהתוצאה הסופית הייתה טרגית. הראיות תומכות בכך שהמנוחה הסכימה להשראת הלידה, והגיעה לבית החולים ביום 26.6.2015 לצורך השראת לידה.
המנוחה הגיעה לבית החולים בשבוע 40+4, לאחר שעברה את תאריך הלידה המשוער.
בגיליון המיון הממוחשב נרשם שהיא הגיעה עם צירים/לחצים. היא נבדקה בשעה 10:02 (עמ’ 201 למוצגי התובעים). התובע העיד אף הוא שהמנוחה הייתה באותו יום עם צירים (עמ’ 28 לפרוטוקול).
פרופ’ בן עמי הצהיר כי הוא עודכן שבייעוץ מוקדם עם מנהל חדרי הלידה (ד”ר טובבין), הוחלט על השראת לידה. ההחלטה הייתה מקובלת עליו. הוא הורה על קבלת המנוחה לחדר לידה ובשעה 10:02 הועברה המנוחה לחדר לידה (סעיף 5 לתצהיר).
לפי תצהירו, ההחלטה על ביצוע השראת לידה התקבלה בשים לב לנתוני היולדת בהגיעה לבית החולים: גיל ההיריון – שבוע 40+4, העובדה כי מדובר בלידה שלישית (מכאן שצוואר הרחם כבר מנוסה בלידה), תלונות על צירים כואבים והיעדר התווית נגד לביצוע הפרוצדורה (סעיף 15.1 לתצהיר בן עמי).
בחקירה הנגדית חזר פרופ’ בן עמי על השיקולים שפורטו בתצהיר והוסיף שיקול נוסף והוא שיומיים לפני כן המנוחה הגיעה למיון בעקבות מוניטור עם האטות, ועל בסיס מכלול הנתונים האלה הוא סבר שעלולה להיות פה בעיה (עמ’ 445 לפרוטוקול).
פרופ’ בן עמי הדגיש שהחשש היה שאם ישחררו את המנוחה, העובר עלול להיכנס למצוקה. הוא מסכים שיומיים קודם הייתה מצוקה קטנה והעובר התגבר עליה, אך היה סיכון שאם תהיה מצוקה יותר גדולה בהמשך העובר לא יצליח להתגבר (עמ’ 445, 452 לפרוטוקול). פרופ’ בן עמי הדגיש שמשבוע 40 עולה החשש לתמותה פרינטלית בצורה רצינית (עמ’ 446 לפרוטוקול).
פרופ’ הרמן העיד אף הוא שהמוניטור החשוד יומיים קודם בקופת חולים היה חלק מהמכלול שצריך היה להסתכל עליו. הדבר יכול להצביע על כך שהעובר היה במצוקה מסוימת באותו הזמן, למשל בשל לחץ משתנה על חבל הטבור (עמ’ 239 לפרוטוקול).
פרופ’ יוגב כתב בחוות דעתו כי מדובר בפנייה שלישית של המנוחה בתוך שבוע ימים, כאשר 6 ימים קודם לכן (39+6 שבועות) היא פנתה עקב צירים ושוחררה, ויומיים קודם לכן (40+2 שבועות) הודגם בקופת חולים ניטור עם האטות משתנות קלות, ובשל כך היא הופנתה להערכה במיון ושוחררה (עמ’ 16 לחוות הדעת). לפי פרופ’ יוגב, ניהול שמרני יכול היה להביא להישנות של האטות בניטור העוברי עד כדי קיפוח עוברי ותוצאות מיילדותיות שליליות ברמה העוברית או הופעה של היפרדות שליה (עמ’ 16 לחוות הדעת; עמ’ 488 לפרוטוקול).
ההפניה לבית החולים יומיים קודם בעקבות המוניטור החשוד אינה נזכרת כשיקול במסמכי בית החולים. במסמך הקבלה נכתב כי המנוחה התקבלה לזירוז על רקע גיל היריון ותנאים צוואריים טובים. מומחה התובעים, הסכים שהמנוחה נשלחה פעמיים מקופת חולים לבית החולים אך הדגיש שהניטור החשוד לא אומת בבית החולים (עמ’ 91 – 92 לפרוטוקול). בחקירה הנגדית השיב שהוא עצמו לא ראה את הניטור מקופת החולים (עמ’ 93 לפרוטוקול), ולכן לא יכול היה להעיד לגביו.
המדיניות בנוגע להשראות לידה
פרופ’ הרמן כמנהל המחלקה התווה את מדיניות המחלקה בנוגע להשראות לידה. לפי תצהירו, ככל שגיל ההיריון מתקדם יותר, יש מקום לביצוע השראת לידה. כאשר בשבוע 41 יש התוויה להשראת לידה – אלא אם מתקיימת התווית נגד. מדיניות זו מבוססת על המידע מהספרות העדכנית שהצביע על יתרון בביצוע השראת לידה בשלבים מתקדמים של ההיריון ועוד קודם לשבוע 41 לשם הפחתת שיעור התמותה הסב-לידתית, ללא עליה בשיעור הניתוחים הקיסריים (סעיף 6.3 לתצהיר). עוד לפי תצהירו, ביצוע השראת לידה ליולדת ולדנית, אשר מתקבלת בתלונה על צירים, בוודאי כשמדובר בשבוע מתקדם, ולא מתקיימות התוויות נגד – הייתה ועודנה חלק מהעשייה היום-יומית בבית החולים (סעיף 6.1 לתצהיר).
לפי חוות הדעת של פרופ’ יוגב, נייר עמדה מס’ 11 של האיגוד הדן בהשראת לידה מונה רשימה של הוראות נגד. במקרה הנוכחי אף התווית נגד לא עמדה, ואין כל סטייה מהפרקטיקה הנוהגת להשראת לידה (עמ’ 17 לחוות הדעת). בחקירתו הדגיש פרופ’ יוגב שהשיעור של מוות עוברי תוך רחמי גדול פי 3 בשבוע 40+4 מאשר בשבוע 39 (עמ’ 480 לפרוטוקול). פרופ’ הרמן, ופרופ’ בן עמי הדגישו אף הם כי ככל שההיריון מתקדם, עולים הסיכונים וקיים חשש שהעובר ימות ברחם (פרופ’ הרמן בעמ’ 239 לפרוטוקול; בן עמי בעמ’ 445 לפרוטוקול).
נייר עמדה 3, “ניהול הריון שלאחר המועד”, שאושר ביום 10.5.2011 והיה בתוקף במועדים הרלוונטיים לתביעה (עמ’ 441 המתוקן שהוגש ביום 12.9.2022) מתייחס לסיכונים לעובר ולסיכונים לאם בהיריון שלאחר המועד. בנייר העמדה נכתב ביחס לעובר כי הסיכונים והסיבוכים בהיריון שלאחר המועד הם תהליכים הדרגתיים, המתרחשים החל מהמועד המשוער ללידה, ושיעורם הולך ועולה עם התמשכות ההיריון. סיבוכי היריון שלאחר המועד כוללים בין היתר עלייה בשיעור התמותה הפרינטלית לעומת שבוע 40. ביחס לסיבוכים לאם נכתב שגם הם עולים בהדרגה משבוע 39 ואילך וכוללים עלייה בשכיחות פרע לידה, עלייה בשיעור מקרי כוריואמניוניטיס, עלייה בשכיחות קרעים בדרגה 3-4 הקשורה למקרוזומיה, עלייה בשיעור לידה מכשירנית ועלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים עם סיכון יתר לסיבוכים.
מומחה התובעים, מסכים שלפי נייר העמדה הסיבוכים עולים בשיעור מאסיבי משבוע 40 ואילך (עמ’ 97 לפרוטוקול), ולמרות הכל עמד על כך שהוא היה שולח את המנוחה הביתה (עמ’ 110 לפרוטוקול).
אני מעדיפה את עמדת בית החולים אסף הרופא כי לאור גיל ההיריון והעובדה שמדובר בלידה שלישית, בית החולים לא התרשל בקבלת החלטה על השראת לידה. העובדה שהמנוחה הופנתה יומיים קודם לכן עקב ניטור חשוד תומכת אף היא בכך שההחלטה לבצע השראת לידה הייתה במקום, במיוחד לאור הסיכונים הכרוכים לעובר בהמשך ההיריון.
התובעים טוענים שהמנוחה הגיעה לבית החולים פעם שלישית במסגרת מעקב שגרתי, אך לא כך עולה מהראיות. המעקב השגרתי בוצע במסגרת קופת החולים ולא במסגרת בית החולים, והמנוחה הופנתה על ידי קופת החולים לבית החולים בעקבות המוניטור החשוד.
הראיות אף תומכות בכך שהגעת המנוחה תואמה מראש, והיא הגיעה בכוונה לעבור השראת לידה.
התנאים המיילדותיים המתאימים להשראת לידה ומדד בישופ
לפי נייר עמדה 3, בהיריון מעבר ל- 280 יום (40 שבועות) ניתן להשרות לידה אם קיימים תנאים צוואריים המתאימים לכך. נייר העמדה אינו מגדיר מהם תנאים צוואריים מתאימים.
מדד בישופ
מומחה התובעים, מוצא את הפרשנות לתנאים צוואריים מתאימים בנייר עמדה 11 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (עמ’ 444 למוצגי התובעים). נייר עמדה העוסק בהשראת לידה והבשלת צוואר הרחם. לפי מומחה התובעים, נייר העמדה ממליץ להשתמש במדד בישופ (Bishop Score) לשם קביעת תנאים מתאימים להשראת לידה, כאשר מדד בישופ פחות מ-6 מנבא סיכוי לכישלון בהשראת הלידה. לפי מומחה התובעים, במקרה הנדון הצוות הרפואי לא השתמש בניקוד של טבלת בישופ לפני קבלת ההחלטה להתחיל בהשראת לידה. אם היו משתמשים במדד זה, היו מגיעים למסקנה שתנאי הצוואר אינם מתאימים להשראת לידה (עמ’ 18 לחוות הדעת).
לפי פרופ’ יוגב, מדד בישופ הוא מדד קליני שנועד להעריך את סיכויי הצלחת הלידה, וכל מסגרת צריכה להחליט אם להשתמש בו (עמ’ 17 לחוות הדעת). יש הבדל מהותי בין התנאים הנדרשים להצלחת השראת לידה כשמדובר בלידה ראשונה לעומת לידות חוזרות (שם).
פרופ’ הרמן הצהיר כי מדובר במדד שנועד להעריך סיכויים להצליח להגיע ללידה נרתיקית בהשראת לידה, בהשוואה ללידה שהחלה באופן ספונטני. הציון אינו מהווה התווית נגד לביצוע השראת לידה. המדד רלוונטי בעיקר למבכירות (נשים שטרם ילדו) (סעיף 6.4 לתצהיר הרמן).
לפי פרופ’ בן עמי, הבישופ חשוב כדי להבין אם יש צורך בהבשלה של הצוואר, ובמקרה זה לא היה צורך כזה (עמ’ 450 לפרוטוקול).
אני מעדיפה את עמדת בית החולים אסף הרופא וקובעת כי לפי נייר עמדה 11 ניתן, אמנם, להעריך את מצבו של צוואר הרחם על פי ניקוד בישופ, אך אין חובה לבצע את ההערכה דווקא בדרך זו. הוכח כי בבתי החולים בישראל לא מקובל להשתמש במדד זה כדי להעריך את התנאים הצוואריים וכי המדד רלוונטי בעיקר ליולדות מבכירות וגם מסיבה זו הוא אינו רלוונטי במקרה שלפניי.
בישראל לא משתמשים במדד בישופ
מהראיות עולה כי בבתי החולים בישראל לא נעשה שימוש במדד בישופ על מנת להעריך את התנאים הצוואריים.
לפי פרופ’ יוגב, בבית החולים איכילוב לא בודקים את תנאי הצוואר לפי בישופ, מדובר במדד תיאורטי בספרי הלימוד (עמ’ 483 לפרוטוקול). פרופ’ הרמן הצהיר כי במחלקת יולדות בבית החולים אסף הרופא לא משתמשים במדד בישופ לפני החלטה על השראת לידה (סעיף 6.4 לתצהיר). לפי עדותו, “בישופ” היא שם גנרי למצב הצוואר. במקום להגיד צוואר עם תנאים טובים אומרים בישופ טוב או בישופ לא טוב (עמ’ 277 לפרוטוקול).
מומחה התובעים הסכים שזכותו של מנהל מחלקה שלא ליישם את מבחן בישופ במחלקה שלו (עמ’ 111 לפרוטוקול). לשאלת בית המשפט האם החלטת פרופ’ הרמן שלא להשתמש בניקוד בישופ היא החלטה רשלנית, השיב ד”ר מאור: “קטונתי מלהגיד שמנהל מחלקה הוא רשלן או לא, זה לא תפקידי להגיד שהוא רשלן או לא אבל זה לא אומר שזה הדבר הנכון” (עמ’ 111 לפרוטוקול). בהמשך השיב שהוא אינו חושב שהפרופיל (כלומר כיצד מנהל המחלקה עובד במחלקה) של פרופ’ הרמן במחלקה הוא רשלני, אך לדעתו הוא אינו שלם (עמ’ 112 לפרוטוקול).
מדד בישופ רלוונטי בעיקר למבכירות
לפי פרופ’ יוגב, מדד בישופ מנבא הצלחה בהשראת לידה בעיקר לנשים בלידה ראשונה (עמ’ 483 לפרוטוקול). ראו לעניין זה גם את עדותו של פרופ’ הרמן (עמ’ 277, 281 לפרוטוקול) ועדותו של פרופ’ בן עמי (עמ’ 447, 450, 465 לפרוטוקול).
לפי פרופ’ הרמן אין למדד בישופ משמעות בלידות חוזרות (עמ’ 280 לפרוטוקול). פרופ’ הרמן הסכים שבנייר העמדה אין אבחנה בין לידה ראשונה לבין לידה שנייה, אך הדגיש שבקליניקה, בשטח יש (עמ’ 280 לפרוטוקול).
גם פרופ’ בן עמי אינו מתייחס לבישופ בלידה שהיא לידה חוזרת (עמ’ 462 לפרוטוקול).
ד”ר מאור הסכים שמדד בישופ מתאים בעיקר למבכירות אך עמד על כך שהוא רלוונטי גם לנשים לא מבכירות (עמ’ 111 לפרוטוקול). הוא הסכים שהסיכוי שאישה שמגיעה ללידה שלישית תגיב יותר טוב להשראת לידה הוא גבוה יותר (עמ’ 91 לפרוטוקול).
אני דוחה, אפוא, את טענת התובעים כי היה על הצוות הרפואי להשתמש במדד בישופ כדי להעריך את התנאים הצוואריים ואת הסיכויים להצלחת השראת הלידה.
לפי עדויות הנתבעת, שאותן אני מקבלת, בלידה שלישית המשקל של תנאי צוואר הרחם נמוך בעת קבלת החלטה על השראת לידה. פרופ’ יוגב העיד שהתנאים הצוואריים של אישה בשבוע 40+4 רלוונטיים כדי לקבל החלטה על אופן היילוד, לא כדי להחליט אם ליילד או לא (עמ’ 485 לפרוטוקול). לפי פרופ’ הרמן, המשקל של תנאי צוואר הרחם נמוך מאוד בעת קבלת החלטה על השראת לידה בלידה שלישית (פרופ’ הרמן, עמ’ 244, 254, לפרוטוקול). בענייננו מדובר בלידה שלישית של המנוחה.
התנאים הצוואריים אצל המנוחה
פרופ’ יוגב העיד כי תנאים צוואריים מתאימים הם תנאים שבהם אתה מניח שהשראת הלידה תצליח (עמ’ 493 לפרוטוקול). גם פרופ’ בן עמי העיד שהתנאים הצוואריים חשובים כדי להעריך את הסיכויים של הצלחת השראת לידה (עמ’ 462 לפרוטוקול).
פרופ’ בן עמי העיד שהיולדת הגיעה עם תנאים צוואריים שמאפשרים יילוד, בסיכוי טוב שהוא יצליח, והיא התקדמה ללידה בקלות יחסית. התנאים הצוואריים היו טובים, וכל יתר הנסיבות הכריעו את הכף לכיוון של השראת לידה (עמ’ 455 – 456, 462 לפרוטוקול). לפי עדותו, אם לא היו תנאים צוואריים מתאימים, לא היו מתחילים לתת אוקסיטוצין אלא היו מבשילים תחילה את הרחם (עמ’ 454 לפרוטוקול).
לפי פרופ’ הרמן, העובדה שהמנוחה נכנסה ללידה פעילה תוך מספר שעות תומכת בכך שהתנאים הצוואריים היו טובים (סעיף 6.4 לתצהיר).
ברשומות הרפואיות אין אינדיקציה לכך שנבדקו התנאים הצוואריים, פרט לרישום אחד, בשעה 11:44 של המיילדת יונת שכתבה שהמנוחה התקבלה להשראת לידה עקב גיל היריון ותנאים צוואריים טובים (עמ’ 28 למוצגי התביעה).
בבדיקה שנערכה יומיים קודם לכן בבית החולים נמצא שצוואר הרחם היה רך וקיבל קצה אצבע (עמ’ 2 למוצגי התובעים).
פרופ’ בן עמי העיד שנעשתה בדיקה, רק שהיא לא נרשמה (עמ’ 443 לפרוטוקול). לפי עדותו, הוא בדק את המנוחה והחליט לתת אוקסיטוצין. המנוחה נבדקה בוודאות (עמ’ 450 לפרוטוקול). לשאלה כיצד הוא זוכר בדיקה שעשה לפני שבע שנים השיב פרופ’ בן עמי שהוא זוכר את המקרה הזה היטב. הוא אינו זוכר את המחיקה. הוא זוכר שהתנאים לא היו מתאימים לפקיעת מים. הנושא נדון עם כל הצוותים במחלקה. היה גם תחקיר של משרד הבריאות, ישבו ועשו בירור. לכן הדברים נחרטו (עמ’ 443 – 444 לפרוטוקול).
פרופ’ הרמן בטוח שעשו בדיקה וגינלית אך לא רשמו (עמ’ 277 לפרוטוקול). פרופ’ הרמן העיד ש”אין מצב שמגיעה אישה למיון יולדות, כותבים שיש לחצים ולא עושים בדיקה צווארית” (עמ’ 260 לפרוטוקול).
אני מקבלת את עדותו של פרופ’ בן עמי על כך שנבדקו התנאים הצוואריים, ונמצאו מתאימים, למרות שהדבר לא נרשם על ידי מי מהרופאים. הרישום של המיילדת יונת תומך בכך שנעשתה בדיקה. הלחץ באותו יום בבית החולים מסביר את היעדר הרישום.
השראת לידה ללא קשר לתנאים צוואריים
לפי נייר העמדה שהיה בתוקף במועד הרלוונטי, יש יתרון קטן בהשראת לידה החל משבוע 41 בהריונות בסיכון נמוך, עם תיארוך מדויק, ללא קשר לתנאים הצוואריים. לשאלה האם נכון שהכיוון הוא לבצע השראות לידה החל משבוע 39 גם בלי תנאי צוואר מתאימים השיב מומחה התובעים שכך משתמע מנייר העמדה שהתקבל לאחרונה (עמ’ 112 לפרוטוקול). הוא גם הסכים שעבודות עדכניות הראו שאין התוויית נגד להשראת לידה אלקטיבית אחרי שבוע 39 בלי קשר לתנאי הצוואר (עמ’ 113 לפרוטוקול).
לשאלת בית המשפט מה משמעות הקביעה שאין התווית נגד, השיב: “זה לא אומר שזה אסור”. “אם כתוב שאין התווית נגד זה אומר שמי שיעשה את הדברים האלה אז הוא לא רשלן” (עמ’ 114 לפרוטוקול).
תשובתו של מומחה התובעים תומכת בכך שהחל משבוע 39 ניתן היה לבצע השראת לידה ללא קשר לתנאים הצוואריים.
האם מדובר באסכולות
מומחה התובעים, חזר והדגיש שהוא היה שולח את המנוחה לביתה ואומר לה לבוא כעבור שלושה ימים (עמ’ 95 לפרוטוקול). הוא לא היה לוקח אותה ללידה. העניין הוא בדמו (עמ’ 90 לפרוטוקול). במצב שתנאי בישופ לא התמלאו ובהיעדר סימן אזהרה לגבי מצב האם או מצב העובר הוא היה מחכה עד שבוע 42 (עמודים 107-106 לפרוטוקול). הוא לא בעד אקטיביזם רפואי (עמ’ 114 לפרוטוקול).
לשאלת בית המשפט האם יש אסכולה של רופאים שהיו מחליטים במצב הזה שלא להורות על השראת לידה השיב פרופ’ בן עמי שאין מדובר באסכולות. מדובר בתחום אפור. מקבלים החלטות עם משתנים רבים תוך כדי תנועה. גם מצב האישה והרצון שלה מהווים שיקול (עמ’ 457 לפרוטוקול).
לשאלת בית המשפט האם יש אסכולות בין המיילדים, כשחלק חושבים שעדיף לחכות לשבוע 41 ושהלידה תהיה טבעית ויש האומרים ליילד בשבוע 40+4, השיב פרופ’ יוגב כי המקצוע לא מדויק ויש אסכולות. אולם הרפואה ההגיונית המיושבת הולכת על ה’מרכז’ ולא על הקיצון (עמ’ 494, 496 לפרוטוקול).
אני דוחה את טענת התובעים שדי בכך שיש אסכולות כדי לקבל את תביעתם. כפי שנפסק, פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות (ע”א 916/05 כדר נ’ פרופ’ הרישנו (28.11.2007)).
המקרה שנדון בפסק דין אופנהיימר שאליו מפנים התובעים אינו רלוונטי לענייננו. שם דובר על אסכולות בנוגע לידע המדעי ושאלת הקשר הסיבתי, ולא לאסכולות בנוגע לדרך הטיפול (ת”א (מחוזי ירושלים) 7096/05 אופנהיימר נ’ זולפה מחסני מזון בע”מ (17.12.2007); ע”א 785/08 זולפה מחסני מזון בע”מ נ’ אופנהיימר (28.2.2011)).
בבית החולים אסף הרופא פעלו בהתאם לאסכולה מקובלת, ולכן הפעולה איננה רשלנית, גם אם מומחה התובעים סבור אחרת, וגם אם יש אסכולה הממליצה על התנהלות אחרת.
השראת הלידה עצמה הצליחה, למרות שהתוצאה הסופית הייתה טרגית.
פרופ’ יוגב, פרופ’ הרמן ופרופ’ בן עמי מדגישים כי המנוחה נכנסה ללידה בעקבות השראת הלידה, מה שתומך בכך שההחלטה הייתה נכונה וההשראה השיגה את מטרתה (למרות הסוף הטרגי) (עמ’ 486 – 487, 493 – 494 לפרוטוקול). ד”ר מאור, מטעם התובעים, מסכים שהשראת הלידה הצליחה. היא פעלה כמו שציפו והתפתחה לידה (עמ’ 116, 117 לפרוטוקול).
כפי שיפורט להלן, הראיות תומכות בכך שהמנוחה הסכימה להשראת הלידה, והגיעה לבית החולים ביום 26.6.2015 לצורך ביצועה.
לא היה מקום לשחרר את המנוחה
פרופ’ הרמן העיד שהעובדה שתחת אוקסיטוצין הופיעו האטות, תומכת בכך שהשראת הלידה הייתה במקום (עמ’ 252 לפרוטוקול). גם פרופ’ יוגב מפנה לכך שאחרי שהגבירו מעט את הצירים היו מים מקוניאליים והאטות ומסביר שמדובר בסימנים שיכולים להצביע על מצוקת העובר אשר תומכים בכך שאם לא היו מיילדים, ההיריון עלול היה להסתיים עם עובר מת (עמ’ 488 לפרוטוקול). פרופ’ הרמן העיד כי אם הייתה נבדקת האפשרות לשחרר את המנוחה הביתה, יש להניח שהייתה מתבצעת בדיקת OCT, בדיקת דחק שמטרתה לבדוק את הרזרבות החמצוניות של העובר. בדיקה זו מתבצעת באמצעות מתן פיטוצין תחת ניטור. העובדה שתחת אוקסיטוצין הופיעו האטות, תומכת בכך שאם הצוות היה עורך את הבדיקה, הוא היה מגיע למסקנה שצריך ליילד (עמ’ 252 לפרוטוקול).
לשאלה אם ניתן ללמוד מכך שהמים היו מקוניאליים ובהמשך היו גם האטות משתנות שאם המנוחה הייתה נשלחת הביתה עלול היה העובר למות, השיב ד”ר מאור: “אבל לא האמא” (עמ’ 107 לפרוטוקול). ד”ר מאור הסכים שאם המים מקוניאליים יש מקום להשראת לידה, והוסיף שייתכן שהמים הפכו מקוניאליים בעקבות מתן הפיטוצין (עמ’ 108 לפרוטוקול).
התשובות של מומחה התובעים תומכות במסקנה שלא היה מקום לשחרר את המנוחה הביתה אלא להתקדם להשראת לידה.
מסקנת ועדת הבדיקה בעניין השראת הלידה
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות דנה בשאלה האם הייתה הצדקה לביצוע זירוז לידה וקבעה כי “בנייר עמדה מס’ 3 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ניהול הריון שלאחר המועד נכתב ‘בהריון מעבר ל- 280 יום (40 שבועות) ניתן להשרות לידה אם קיימים תנאים צוואריים המתאימים לכך’. גב’ ש’ (במקור רשום שם המנוחה) הייתה בקבלתה בשבוע 40+4, לפני לידה שלישית, עם תנאים צוואריים מתאימים, ולאחר מספר ביקורים במיון יולדות במהלך השבוע שלפני קבלתה, עקב צירים. הפעלת הלידה בתנאים אלו הינה בהתאם להנחיות האיגוד הישראלי ולסטנדרט הרפואי המקובל בבתי החולים בישראל”.
מסקנת הוועדה תומכת במסקנה שאליה הגעתי.
האם המנוחה הגיעה ללידה
אני דוחה את טענת התובעים כי ההחלטה על השראת הלידה התקבלה מבלי להתייעץ עם המנוחה ומבלי לתת לה הסברים. הראיות תומכות בכך שהמנוחה הגיעה לבית החולים לאחר תיאום מראש לצורך השראת לידה.
התובע העיד כי הם הגיעו לבית החולים למעקב (סעיף 5 לתצהיר). בדיעבד הוא הבין שהיא קיבלה זירוז. אף אחד לא הסביר להם על הזירוז ומדוע הוא ניתן (סעיף 6 לתצהיר). לפי תצהירו, אמרו להם להסתובב ולחזור, לעלות ולרדת מדרגות. הם חזרו כעבור כמה שעות, ואמרו להם שהחליטו לקבל את המנוחה לחדר לידה בגלל שבוע ההיריון (סעיף 5 לתצהיר).
פרופ’ בן עמי הצהיר שלאחר שהוא עודכן שבייעוץ מוקדם עם מנהל חדרי הלידה, ד”ר טובבין, הוחלט על השראת לידה, החלטה שהייתה מקובלת גם עליו בשים לב לנתונים, הוא הורה על קבלתה לחדר לידה, ובשעה 10:02 הועברה המנוחה לחדר לידה (סעיף 5 לתצהיר).
במסמך הנושא את הכותרת בדיקת רופא בקבלה שנערך בשעה 09:39 נכתב כי המנוחה התקבלה ליילוד לאור שבוע ההיריון וצירים כואבים ב/ד”ר בן עמי (מסמך 24 למוצגי התובעים).
אחות התובע א’ ע’, העידה כי באותו יום הלכה המנוחה לבית החולים כדי ללדת. היא הייתה צריכה ללדת (עמ’ 27 לפרוטוקול).
הראיות תומכות, אפוא, בכך שהמנוחה הגיעה לבית החולים במטרה ללדת.
מהרשומות עולה כי נערכה שיחה עם המנוחה לקראת השראת הלידה. בשעה 10:02 רשמה המיילדת דרור עמליה שהיולדת שוללת כל גילוי אלימות כלפיה; ליולדת אין מחסומים להדרכה (שפה/ראיה/שמיעה/פיזי) והיא נכנסת לחדר לידה להשראת לידה (עמ’ 28 למוצגי התובעים).
בשעה 11:44 נרשם שהיולדת התקבלה לאמניוטומי על רקע גיל הריון ותנאים צוואריים טובים. נערכה שיחת היכרות ותיאום ציפיות. היולדת קיבלה הסבר לגבי האפשרויות לשיכוך כאב. בעל היולדת מלווה בחדר, היולדת נינוחה, משתפת פעולה עם הצוות המיילדותי. בשלב זה היולדת אינה מעוניינת באפידורל. היולדת קיבלה הסבר והדרכה לגבי מדיניות המחלקה, שימוש בפעמון, מס’ מלווים, מידע על הפקדת חפצי ערך במהלך האשפוז, הרמת דפנות המיטה, ירידה מהמיטה רק באישור/ליווי מיילדת, החדרת VL ונטילת בדיקות דם, ביצוע בדיקה וגינלית ותוצאותיה, ביצוע אפידורל – ההדרכה הובנה (עמ’ 29 למוצגי התובעים).
המיילדת סוניה כהן זוכרת שהמנוחה רצתה לסיים עם ההיריון וביקשה ללדת (עמ’ 208 – 209 לפרוטוקול). היא הוכנסה לחדר לידה בגלל גיל ההיריון (עמ’ 211 לפרוטוקול). המנוחה הייתה שותפה לכל התהליך, קיבלה הסבר ורצתה שהלידה תתקדם (עמ’ 224 לפרוטוקול). לפי עדותה, אין מצב שהרופא מבצע הליך בלי להסביר ליולדת (עמ’ 213 לפרוטוקול).
אין מחלוקת על כך שביום שבו התקבלה המנוחה ללידה המרדים התורן היה ד”ר פ’, שנשוי לאחותה של המנוחה (התובע בעמ’ 28 לפרוטוקול). במהלך החקירה העיד פרופ’ הרמן שהמנוחה הגיעה ללידה לאחר תיאום בין ד”ר פ’ ובין מנהל חדר הלידה (פרופ’ הרמן בעמ’ 273 לפרוטוקול). פרופ’ בן עמי העיד שהמנוחה לא גרה באזור המגורים הסמוך לאסף הרופא והגיעה בעקבות ד”ר פ’ לבית החולים (עמ’ 436 לפרוטוקול). לפי עדותו מנהל חדר הלידה החליט על השראת לידה ונאמר לו שמדובר בקרובה של המרדים שנמצא בתורנות (עמ’ 435 לפרוטוקול).
התובע נשאל האם היו בקשר עם ד”ר פ’ בנוגע לזירוז הלידה והשיב שהוא לא דיבר איתו. בתשובה לשאלה האם המנוחה דיברה עם ד”ר פ’ השיב שאם היא הייתה מדברת איתו, היא הייתה אומרת לו (לתובע) (עמ’ 29 – 30 לפרוטוקול).
ד”ר פ’ יכול היה לשפוך אור על המחלוקת בין הצדדים בנוגע לנסיבות ההגעה של המנוחה לבית החולים אך הוא לא הוזמן להעיד. בנסיבות המקרה, בהיותו קרוב משפחה של התובעים אך גם עובד בבית החולים, לא מצאתי כי ההימנעות מהעדתו פועלת לחובת אחד הצדדים.
האחיות שקיבלו את המנוחה לא הובאו להעיד. גם מנהל חדר הלידה לא הוזמן. פרופ’ הרמן הסביר כי ההחלטות במהלך היום היו של פרופ’ בן עמי. הוא היה השחקן העיקרי ולכן הוא זה שהוזמן להעיד (עמ’ 265 לפרוטוקול). לדעתו החלק של המיילדות היה שולי (עמ’ 266 לפרוטוקול).
הרשומות תומכות בכך שהמנוחה קיבלה הסבר וידעה שעומדים לבצע השראת לידה. לא די בעדות התובע על כך שהמנוחה לא קיבלה הסברים כדי לבסס ממצא כזה.
כשהמנוחה שוחררה מבית החולים ביום 24.6.2015, ההנחיה שהיא קיבלה הייתה לשוב בעוד יומיים למעקב במרכז לבריאות האישה בקופת החולים. העובדה שהיא הגיעה לבית החולים תומכת אף היא במסקנה שהיא הגיעה במטרה ללדת.
קשר סיבתי בין השראת לידה ובין תסחיף מי שפיר
לפי ד”ר מאור, מומחה התובעים, אם הצוות היה מקבל החלטה מושכלת ומקצועית שלא לבצע השראת לידה בהיעדר אינדיקציה רפואית, וממשיך לעקוב אחר היולדת באמצעות בדיקות מוניטור כל 3 ימים עד לקבלת תנאים צוואריים מתאימים, בסבירות גבוהה הייתה נמנעת השתלשלות האירועים (עמ’ 18 לחוות הדעת). כפי שקבעתי, הייתה במקרה זה אינדיקציה לבצע השראת לידה, ודי בכך כדי לדחות את קביעתו של ד”ר מאור. על מנת שהתמונה תהיה מלאה, אתייחס גם לשאלת הקשר הסיבתי בין השראת לידה ובין תסחיף מי שפיר.
בדו”ח הוועדה של משרד הבריאות נכתב כי הדעות לגבי הקשר בין תסחיף מי שפיר ובין השראת לידה חלוקות, כאשר לפי עבודה אחת לא נמצא כל קשר ואילו לפי עבודה שנייה נמצא סיכון יחסי. הוועדה הוסיפה שמתוך הבנת המנגנון הפתו-פיזיולוגי של תסחיף מי שפיר נראה שגורמים אלו קשורים סטטיסטית אך לא אתיולוגית להופעת תסחיף מי שפיר, סיבוך אשר בד”כ אינו ניתן לצפייה או מניעה (עמ’ 3 לדו”ח הוועדה).
ד”ר מאור כותב בעניין זה ש”הועדה לא נתנה את דעתה לשאלה: אם אין הצדקה מיילדותית להשראת לידה, ובכל זאת מבצעים אותה, ויש הטוענים כי הסיכון לתסחיף מי שפיר בהשראת לידה הינו כמעט פי 4 – האם זו פעולה נכונה או רשלנות. האם זה מוצדק לבצע פעולה רפואית שיש סיכון בה, ללא צורך?”.
אין בחוות הדעת קביעה פוזיטיבית על כך שקיים קשר סיבתי בין השראת לידה ובין תסחיף מי שפיר.
בחקירה הנגדית הסכים מומחה התובעים שאין ספרות רפואית הקובעת קשר סיבתי בין השראת לידה לבין תסחיף מי שפיר (עמ’ 119 לפרוטוקול), ובארבעים שנות עבודתו הוא עצמו לא נתקל בתסחיף מי שפיר שאירע בעקבות השראת לידה (עמ’ 119 לפרוטוקול).
הוא העיד אמנם, שעדיין צריך לחקור את נושא הקשר הסיבתי, והעובדה שלא הוכח קשר סיבתי אינה אומרת שאין קשר (עמ’ 119 לפרוטוקול), אך לא די באמירות אלה כדי לבסס את קיומו של קשר סיבתי.
פרופ’ בן עמי כתב בתצהיר שהסיכון לתסחיף בעקבות השראת לידה הוא זעיר ביותר, ולא מקובל להתחשב בו בהחלטה על השראת לידה (סעיף 15.3 לתצהיר).
המומחה מטעם אסף הרופא התייחס למחקר קנדי שאליו הפנה מומחה התובעים והדגיש בחוות דעתו כי תסחיף מי שפיר הוא סיבוך קטלני אך מדובר במקרים ספורים ל- 100,000 לידות ולכן הוא אינו מהווה שיקול מכריע בהחלטה לגבי השראת לידה (עמ’ 19 לחוות הדעת). בישראל נפטרות בשנה 5 נשים בלידה, ופעם בשנתיים נפטרות כ- 3 נשים מתסחיף מי שפיר (פרופ’ יוגב בעמ’ 525 לפרוטוקול).
מומחה התובעים השיב בחקירתו שכשהוא מקבל החלטה לבצע השראת לידה, תסחיף מי שפיר אינו אחד השיקולים, אך כדבריו: “הוא תמיד עומד בזיכרון שלי… מותר לזכור את זה” (עמ’ 115 לפרוטוקול). תשובה זו של מומחה התובעים תומכת בחוות דעתו של מומחה בית החולים אסף הרופא כי תסחיף מי שפיר אינו מהווה שיקול מכריע בהחלטה על השראת לידה.
אני דוחה את טענת התובעים כי המאמר המוזכר על ידי הוועדה קובע שהוכח קשר סיבתי בין השראת לידה ובין תסחיף מי שפיר. מומחה התובעים היה ער למאמר, ולא קבע את שטוענים התובעים. פרופ’ יוגב העיד שמדובר בקשר אסוציאטיבי ולא בקשר סיבתי (עמ’ 518 לפרוטוקול). מהמאמר עצמו עולה כי המחקר מעלה את הסיכויים שיש קשר סיבתי, אך אינו קובע קשר כזה. לפי המאמר (בתרגום התובעים): “אם הקשר הזה הוא סיבתי, והמתודולוגיה המצוינת שנדונה במחקר של נייט וחבריו מעלה את הסיכויים שאכן זה כך, אזי ההשלכות שלו אינן טריויאליות”.
מסקנת המאמר היא: “If nothing else, these figures argue against purely elective labor induction”.
לא די באמירות אלה כדי לבסס קשר סיבתי. כפי שהעיד פרופ’ יוגב, אם אכן היו רואים שההשראה מעלה את הסיכון למוות ושאין מדובר בתופעה נדירה, לא היו חושפים את הנשים לסיכון זה (עמ’ 525 לפרוטוקול).
מומחה התובעים טען שלא ברור האם האירוע שבעקבותיו נפטרה המנוחה היה תסחיף מי שפיר או תסחיף אחר. הוא לא הפנה לספרות הקובעת קשר סיבתי בין השראת לידה ובין תסחיף ריאתי. כאשר הוא נשאל לאיזה תסחיף הוא מתייחס כשהוא קובע שההתנהלות הרשלנית בבית החולים היא הגורם העיקרי להופעת התסחיף ולמות האישה השיב: “אם הייתי יודע, הייתי אומר לך” (עמ’ 57 לפרוטוקול). הוא אינו יודע איזה תסחיף. יכול להיות שזה היה תסחף מי שפיר, יכול להיות שתסחיף ריאתי (עמ’ 57 לפרוטוקול). תשובות המומחה בנושא זה פוגעות במשקל של חוות דעתו.
אני דוחה את טענת התובעים כי בית החולים אסף הרופא גרם ליצירת סיכון משמעותי למנוחה ויש להעביר אליו את הנטל להוכיח היעדר קשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק. מומחה התובעים הודה שהסיכון לתסחיף מי שפיר אינו משמעותי, וכשהוא עצמו מקבל החלטה לבצע השראת לידה, סיכון זה אינו אחד השיקולים, גם אם הוא עומד בזיכרון שלו (עמ’ 115 לפרוטוקול).
אעיר כי לדעת פרופ’ יוגב, התסחיף היה קורה גם אם היו דוחים את הלידה (עמ’ 517 לפרוטוקול).
עירוי מי שפיר
עירוי מי שפיר (Amnioinfusion) הוא הזלפת נוזלים לשק מי השפיר (עמ’ 20 לחוות הדעת של פרופ’ יוגב).
לפי ד”ר מאור, מדובר בטכניקה טיפולית שבה מזליפים נוזלים לחלל הרחם דרך הנרתיק וצוואר הרחם לחלל הרחם (עמ’ 5 לחוות הדעת).
פרופ’ בן עמי ביצע את העירוי התוך רחמי. לפי תצהירו, מטרת העירוי הייתה לשחרר לחץ על חבל הטבור ודילול מים מקוניאליים סמיכים (סעיף 9 לתצהיר בן עמי). ההחלטה על ביצוע העירוי התקבלה עקב הופעת תבנית של האטות משתנות בניטור העוברי (סעיף 15.4 לתצהיר). לאחר השלמת העירוי הוא נקרא בדחיפות לחדר ניתוח המצוי בסמוך לצורך פתיחת תפר צווארי ליולדת עם צירים. המנוחה נשארה תחת השגחת המיילדות, כמקובל (סעיף 9 לתצהיר).
לפי תצהירו של פרופ’ בן עמי, העירוי מוחדר באמצעות צינורית עדינה, המועברת דרך מוליך חיצוני המוחדר בהדרכת היד דרך צוואר הרחם. מדובר בפעולה קצרה ושכיחה (סעיף 15.5 לתצהיר).
פרופ’ הרמן הצהיר כי בתקופתו כמנהל מחלקה הוא הנחיל כשגרת עבודה ביצוע החייאה תוך רחמית בנוכחות ניטור המוגדר ניטור מקטגוריה 2, זאת בהתאם למומלץ בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה – נייר עמדה 20 (סעיף 6.6 לתצהיר). הניסיון לימד כי בדרך זו עלה בידם במקרים רבים לאושש את מצב העובר ולייתר הצורך בביצוע ניתוח קיסרי (סעיף 6.6 לתצהיר הרמן).
העירוי במקרה זה ניתן בגלל ההאטות המשתנות. האטות משתנות נובעות מלחץ על חבל הטבור ומטרת העירוי היא לשחרר את הלחץ ולהקטין את הסיכון למצוקת העובר שיכולה להתפתח אם יש חסימות חוזרות (עמ’ 300-299 לפרוטוקול).
בחוות הדעת כתב מומחה התובעים כי עירוי מתבצע בארבעה מצבים בלבד, האטות משתנות חמורות של קצב לב העובר, מיעוט מי שפיר בעת הלידה, טטניה של הרחם, ומי שפיר מקוניאליים סמיכים. לפי חוות הדעת, לא היו מיעוט מי שפיר או טטניה של הרחם. תרשים המוניטור מלמד על מספר מועט של האטות משתנות, אך לא בחומרה שחייבה ביצוע עירוי תוך רחמי. המומחה התעלם מהמצב הרביעי של מי שפיר מקוניאליים. וכתב שהמסקנה היא שהעירוי בוצע ללא כל צורך, ובסבירות גבוהה גרם להתדרדרות במצב היולדת.
בחקירה הנגדית הודה המומחה שהוא התעלם מהמים המקוניאליים. בתחילה הוא השיב שמדובר בנתון לא חשוב (עמ’ 70 לפרוטוקול). בהמשך הסכים שהוא כנראה פספס את הנתון, וכי מדובר בנתון חשוב שכן הוא יכול להצביע על מצוקה עוברית (עמ’ 72 לפרוטוקול).
הוא גם שינה את עמדתו ביחס להאטות המשתנות כהצדקה למתן העירוי והשיב: “אני חוזר בעצמי, אפשר להסתכל על התבנית הזאת כתבנית ביניים” (עמ’ 69 לפרוטוקול).
בתחילת החקירה הנגדית העיד מומחה התובעים שמדובר בטכניקה לא מקובלת (עמ’ 41, 42 לפרוטוקול). אך בהמשך חזר בו והסכים שבנסיבות שבהן בוצע העירוי נכון היה לבצע החייאה תוך רחמית. לא הייתה זו טעות לבצע החייאה תוך רחמית, או כדבריו “לא זו הרשלנות של הצוות” (עמ’ 74 לפרוטוקול). הוא עצמו לא היה עושה עירוי, אך זו לא הייתה שגיאה (עמ’ 74 לפרוטוקול). הוא חזר על הדברים גם בעמ’ 76 לפרוטוקול.
המומחה של אסף הרופא כתב בחוות דעתו כי במטא אנליזה משנת 2012 שכללה 19 עבודות רנדומליות שבחנו את התועלת של מתן עירוי תוך רחמי בעת הלידה בשל ניטור עוברי (האטות אשר נגרמות בגין לחץ על חבל הטבור, קרי, האטות משתנות), המחברים הראו כי עירוי תוך רחמי הביא להפחתה במספר הניתוחים הקיסריים, הפחתה בתבנית ניטורים עם האטות, הפחתה בציוני אפגר נמוכים, הפחתה בנוכחות מקוניום מתחת למיתרי הקול ביילוד וקיצור משך האשפוז של היולדת לאחר הלידה (עמ’ 22 לחוות הדעת).
פרופ’ יוגב מפנה לנייר העמדה הישראלי הדן בניטור עוברי בעת הלידה לפיו: “במצבים מסוימים כגון ניטור עם האטות משתנות חוזרות ניתן לבצע הזלפת נוזלים לחלל הרחם (amnioinfusion) פעולה זו עשויה להפחית את שיעור הניתוחים הקיסריים” (עמ’ 22 לחוות הדעת).
פרופ’ בן עמי העיד שלמרות שהמנוחה קרסה והגיעה למצב של איבוד דופק והחייאה, העובר לא נכנס למצוקה, והדבר תומך בכך שהפעולה שעשו שמרה על העובר (עמ’ 475 לפרוטוקול).
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות דנה בשאלה האם הטיפול שניתן בעת הופעת האטות בדופק העובר היה הולם וקבעה כך “נייר עמדה מס’ 20 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ניטור דופק לב העובר בזמן הלידה” מציין 3 תבניות של דופק לב העובר (תבנית תקינה, תבנית ביניים ותבנית פתולוגית). בתבנית ביניים, כמו שהיה דופק לב העובר בלידה הנוכחית, כ- 20 דקות אחרי ביצוע האפידורל ולפני התמוטטות היולדת, מציין נייר העמדה את הצורך בהערכת מצב העובר על ידי בדיקת תגובתו להחייאה תוך רחמית. פעולות החייאה תוך רחמית כוללות שינוי תנוחה של היולדת, מתן חמצן במסכה, מתן נוזלים ולעיתים אפדרין להעלאת ל”ד, הרפיית הרחם על ידי טוקוליטיקה אם יש רושם של התכווצות טטנית וביצוע אינפוזיה של סליין לחלל הרחם (amnioinfusion). פעולות אלו ננקטו על ידי צוות חדר לידה במקרה הנוכחי”.
מומחה התובעים קבע שלא היה צורך בעירוי מי שפיר, אך הוא חזר בו מקביעה זו במהלך החקירה הנגדית, והעיד שהוא אינו טוען שלא היה בסדר לתת עירוי (עמ’ 79 לפרוטוקול). אני מקבלת את עמדת בית החולים אסף הרופא וקובעת שבנסיבות המקרה נכון היה לבצע עירוי מי שפיר. מסקנת ועדת הבדיקה תומכת אף היא במסקנה זו.
היעדר רישום
ביצוע הפעולה תועד בשעה 16:58 ברשומת הלידה (עמ’ 28 למוצגי התובעים). ברשומות אין רישום של השיקולים להתחלת העירוי ולגבי האופן שבו הוא בוצע.
פרופ’ יוגב כתב בחוות דעתו שאין הנחייה מפורשת בספרות לגבי תצורת רישום מדויקת של ביצוע הפעולה. לא רושמים תיעוד מפורט של הפעולה שהיא פשוטה. מתעדים קושי בביצוע הפעולה או סיבוך המופיע במהלכה, כגון דימום, אם היה כזה (עמ’ 23 לחוות הדעת).
פרופ’ בן עמי ופרופ’ הרמן העידו שהשיקולים היו ברורים. העירוי ניתן בגלל האטות משתנות במוניטור (פרופ’ הרמן בעמ’ 283 לפרוטוקול; פרופ’ בן עמי סעיף 15.4 לתצהיר). עדויות אלה נתמכות בתצהיר של סוניה כהן (סעיף 6 לתצהיר); בעדותה של סוניה כהן לפני הוועדה וכן ברשומות הרפואיות המעידות על ההאטות המשתנות.
בתשובה לשאלה האם העירוי התוך רחמי בוצע בצורה נכונה כותב מומחה התובעים בחוות דעתו כי “בחומר שעמד בפני אין כל רישום על אופן ביצוע העירוי התוך רחמי, לרישום זה חשיבות רבה, שכן לאופן ביצוע הפעולה ובעיקר לקצב הכנסת הנוזלים לחלל הרחם, יש משמעות באשר לקשר אפשרי בין העירוי לבין התסחיף” (עמ’ 19 לחוות הדעת).
פרופ’ הרמן העיד כי יש פרוטוקול לגבי הכנסה של צינורית לרחם, ולא רושמים כל פעולה. ההזלפה היא בקצב הגרביטציה. השקית תלויה והטיפות מטפטפות (עמ’ 282 לפרוטוקול).
פרופ’ יוגב כתב כי קצב ההזלפה הוא איטי, בקצב הגרביטציה, ללא מונה טיפות, לכן לא ניתן לרשום מה הקצב ומסיימים כאשר שקית העירוי נגמרת (עמ’ 23 לחוות הדעת). מדובר בפעולה תדירה ופשוטה והיא בוצעה בידי מי שזו אומנותו. הוא לא מצא עדות בספרות לקשר בין קצב ההזלפה לבין הסיכון לתסחיף מי שפיר (עמ’ 23 לחוות הדעת).
ד”ר מאור לא הסכים שההזלפה היא על בסיס גרביטציה (עמ’ 77 לפרוטוקול). הוא כמומחה סבור שיש להזליף בקצב מסודר עם מונה טיפות. הוא לומד זאת מהקווים המנחים באוסטרליה ומעיד על כך כמומחה שדעותיו התבססו על 40 שנות ניסיון (עמ’ 77 לפרוטוקול).
כאשר עומת עם העובדה שגם בבית החולים לניאדו וגם בבית החולים מעייני הישועה שבמסגרתם הוא עובד לא משתמשים במונה טיפות, השיב: “אני אישית כשאני מנהל לידה זכותי לבקש מונה טיפות. זה הכל” (עמ’ 78 לפרוטוקול). לשאלת בית המשפט מה הסטנדרט השיב: “אני לא אמרתי שזה לא בסדר. אמרתי שזה לא נרשם. אני לא יודע איך הוא עשה את זה” (עמ’ 79 לפרוטוקול). הוא לא התרשל במתן העירוי (עמ’ 80 לפרוטוקול).
בהתייחסו לחוסר ברישום כיוון ד”ר מאור בעיקר לקצב הזלפת הנוזלים. מהראיות עולה כי את הנוזלים מזליפים בקצב הגרביטציה, ובכך ניתן מענה לנושא זה. לא די בכך שד”ר מאור סבור שיש להזליף את הנוזל עם מונה טיפות על מנת לקבוע שבית החולים התרשל.
סיכום מתן העירוי
בית החולים אסף הרופא לא התרשל בעת שהחליט לבצע עירוי מי שפיר. הפעולה נעשתה בהתאם להמלצות שבנייר העמדה הרלוונטי. מומחה התובעים כתב שמדובר בפרוצדורה לא מקובלת, אך חזר בו מהדברים במהלך החקירה. למסקנה דומה הגיעה גם ועדת הבדיקה של משרד הבריאות.
הקושי במהלך ביצוע העירוי
התובע העיד כי לפרופ’ בן עמי היה קשה לבצע את הפרוצדורה הזו (עמ’ 36 לפרוטוקול). ועדת הבדיקה קבעה כי דווח לפניה על קשיים בביצוע פעולת העירוי, וכי בנקודה זו הייתה סתירה בין עדות המיילדות לעדותו של פרופ’ בן עמי.
פרופ’ בן עמי העיד כי אם ראש העובר ממוקם נמוך או בצמוד לצוואר הרחם, יש להעביר את המוליך בין הראש לבין צוואר הרחם. כך היה גם במקרה זה. כרופא בכיר הוא היה מנוסה מאוד בביצוע הפעולה ועשה אותה ללא קושי (סעיף 15.5 לתצהיר בן עמי). מדובר בפעולה קצרה ושכיחה בחדר לידה (סעיף 15.5 לתצהיר).
בחקירה הנגדית הוא השיב כי הכנסת העירוי היא פעולה פנימית (עמ’ 471 לפרוטוקול). הוא בדק, ועוד לפני שעשה את הדברים המנוחה הייתה כאובה ברמות. הוא ניסה להקליל את האווירה ולהתבדח איתה. הפעולה לא נעשתה בקושי, אבל זה כאב למרות האפידורל (עמ’ 471 לפרוטוקול).
האחות סוניה כהן הצהירה כי היא התרשמה מ”קושי” בביצוע הפרוצדורה היות שנדרשו מספר ניסיונות עד להחדרת העירוי ולהזרמת הנוזל. הסיבה לכך הייתה, כנראה, מיקום ראש העובר במקרה זה אשר היה מאוד נמוך וצמוד לצוואר הרחם (סעיף 6 לתצהיר). בחקירה הנגדית היא העידה כי היו כמה ניסיונות להכניס את הצינורית שנמשכו כמה דקות. פרופ’ בן עמי ניסה להכניס, לא הצליח, ניסה עוד פעם. היא אינה זוכרת כמה ניסיונות ואינה זוכרת זמנים (עמ’ 224 לפרוטוקול). היא ראתה שהכניסה של המוליך עצמו הייתה בהתחלה לא פשוטה (עמ’ 227 לפרוטוקול). בהמשך היא ניסתה לסייג את דבריה ולומר כי היא ראתה את הדברים מהצד, ומדובר במסקנות שלה (עמ’ 229 לפרוטוקול).
לאור החסר ברשומות בנוגע לשיקולים להתחלת העירוי, אי הבהירות בנוגע לגרסאות של המיילדות ושל פרופ’ בן עמי, והתשובות לשאלון שנתנה המיילדת בתיק זה, ניתנה על ידי החלטה המורה למדינה לאפשר לתובעים לעיין במלוא עדותה של המיילדת לפני הוועדה (החלטה מיום 23.12.2020).
מעדות המיילדת בוועדה כמו גם מעדותה בבית המשפט עולה כי הקושי שאליו התייחסה המיילדת לפני הוועדה בא לידי ביטוי בכך שהיו כמה ניסיונות להכניס את המוליך (סעיף 6 לתצהיר; עמ’ 35 לפרוטוקול הוועדה – עמ’ 889 למוצגי התובעים).
בחקירה הנגדית השיב פרופ’ בן עמי כי היה קושי בהכנסת העירוי שכן היולדת התפתלה מכאב (עמ’ 472 לפרוטוקול). היא כאבה בצורה חריגה (עמ’ 474 לפרוטוקול). ברשומות אין עדות לכך שהמנוחה סבלה מכאב בזמן העירוי. פרופ’ בן עמי הסכים שאין תיעוד על הכאב ואין תיעוד על מה שאמר למנוחה או לאלמן (עמ’ 472 לפרוטוקול).
העדות של פרופ’ בן עמי תומכת בעדות המיילדת על כך שהיה קושי. אני קובעת, אפוא, כי במהלך העירוי היה קושי בביצוע הפרוצדורה שבא לידי ביטוי בכך שנעשו מספר ניסיונות להכניס את המוליך.
מיד לאחר הכנסת העירוי יצא פרופ’ בן עמי מהחדר. פרופ’ בן עמי הצהיר שאין הנחיה ואין צורך בנוכחות רופא כל עת מתן ההזלפה. לכן לאחר שסיים להחדיר את הצינורית והתחילו בהזלפה, כשמהלך הפעולה וההזלפה תקינים, הוא יצא מהחדר כי נקרא בדחיפות לחדר ניתוח המצוי בסמיכות (סעיף 15.6 לתצהיר).
המיילדת סוניה כהן העידה שיש מקרים שהרופא לא מיד יוצא, נשאר לרשום, מדבר עם היולדת, לכן היא ציינה שבמקרה הזה הוא נקרא לחדר ניתוח (עמ’ 229 לפרוטוקול). לפי עדותה, אחרי שרופא עושה עירוי, מיילדת נשארת בדרך כלל ליד היולדת (עמ’ 229 לפרוטוקול). היא נשארת כדי להחליף סדינים, לבדוק את מצב היולדת ואת המוניטור (עמ’ 230 לפרוטוקול).
אני קובעת כי לאור העומס במחלקה, עזב פרופ’ בן עמי את החדר בדחיפות, ולא נשאר כדי לבדוק את מצב היולדת לאחר הכנסת העירוי.
קשר סיבתי בין עירוי תוך רחמי לבין תסחיף מי שפיר
מומחה התובעים, ד”ר מאור, כתב בחוות דעתו שבספרות הרפואית תוארו מספר מקרים של תסחיף ריאתי/מי שפיר לאחר עירוי תוך רחמי. התסחיף הופיע בסמיכות גבוהה לעירוי (לאחר כ- 2 דקות על פי הרישומים), ואין לנו כל מידע על אופן ביצוע העירוי, ולכן ניתן להניח בסבירות גבוהה שישנו קשר בין העירוי התוך רחמי (לרבות אופן ביצועו ואי נוכחות איש צוות רפואי ליד היולדת בזמן ביצועו) לבין הופעת התסחיף (עמ’ 19 לחוות הדעת).
בחקירה הנגדית הוא סייג את הדברים והשיב שהוא לא אמר שיש קשר, אלא אמר שיש היתכנות (עמ’ 84 לפרוטוקול). לשאלה מה משמעות הקביעה שיש היתכנות השיב שעל בית המשפט לקבוע זאת (עמ’ 84 לפרוטוקול).
מומחה התובעים הסכים שאין מאמר שקובע שיש קשר בין תסחיף מי שפיר לבין מתן עירוי (עמ’ 81 לפרוטוקול). מתבצעים מיליוני עירויים של מי שפיר בעולם ופורסמו ארבעה מקרים של תסחיף בעקבות עירוי (עמ’ 81 לפרוטוקול). לפי המומחה, אנחנו יודעים מעט מאוד על תסחיף מי שפיר. מה שקובע את הקשר הסיבתי במקרה זה הוא הנושא הנסיבתי. מספר דקות אחרי ביצוע העירוי קרה מה שקרה. לא יודעים איך בוצע העירוי. אולי העירוי בוצע בצורה לא נכונה בגלל הלחץ במחלקה. מספיק שיהיה קצת דימום, פצע הכי קטן ברירית, כדי שקצת מי שפיר ייכנסו למערכת (עמ’ 80 לפרוטוקול).
לשאלת בית המשפט באיזה מקרים אחרים ארע תסחיף, ומה הסברה ביחס לגורם באותם מקרים השיב ד”ר מאור כי באחת הפעמים הוא ארע אחרי ניתוח קיסרי. פעם נוספת יולדת עם רעלת היריון. ומקרה נוסף של תסחיף ארע ללא קשר לדבר (עמ’ 82 לפרוטוקול). הוא מסכים שאי אפשר להקיש ממקרה מסוים שקרה. הוא רצה להראות שיש אפשרות תיאורטית שזה יקרה (עמ’ 83 לפרוטוקול). הוא אינו נכנס לקשר של הזמן, רק אומר שיכול להיות שכאשר עושים עירוי תוך רחמי, יהיה תסחיף. תסחיף הוא במסגרת השיקולים שצריך לקחת בחשבון (עמ’ 83 לפרוטוקול). הדבר ייתכן (עמ’ 84 לפרוטוקול).
פרופ’ יוגב כתב בחוות דעתו כי אין ולא קיים קשר בספרות בין עירוי תוך רחמי ועל אחת כמה וכמה בין אופן מתן העירוי לבין תסחיף מי שפיר (עמ’ 23 לחוות הדעת). הקביעה של ד”ר מאור שסמיכות הזמנים תומכת בכך שיש קשר סיבתי היא ספקולטיבית, ובאותה מידה ניתן לומר שיציאת רופא מהחדר לאחר העירוי היא גורם סיכון (עמ’ 23 לחוות הדעת). בחקירה הנגדית הוא הפנה לכך שבמאמר שאליו הפנה ד”ר מאור אין סמיכות זמנים בין העירוי לבין התסחיף (עמ’ 534 לפרוטוקול).
פרופ’ יוגב מפנה לכך שמסקנת המאמר שאליו הפנה ד”ר מאור הייתה שלא ידוע אם עירוי מעלה את שיעור המקרים של תסחיף מי שפיר ביולדות. על פי הדיווחים, אין לשנות את הפרקטיקה ויש לבחון דיווחים נוספים בעתיד (עמ’ 24 לחוות הדעת).
פרופ’ בן עמי העיד שמבחינה מדעית אין קשר סיבתי בין עירוי מי שפיר לבין תסחיף מי שפיר (עמ’ 474 לפרוטוקול).
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות לא התייחסה לקשר הסיבתי בין עירוי מי שפיר ובין תסחיף מי שפיר. היא מציינת שבעבודות אשר בדקו את האתיולוגיה של תסחיף מי שפיר נמצא קשר עם גיל אם מעבר ל- 35 שנים, שליית פתח, היפרדות שלייה, ניתוחים קיסריים ולידה חטופה. מהדברים ניתן להסיק שלא נמצא קשר עם עירוי מי שפיר.
לא די בקביעה של ד”ר מאור שקיימת היתכנות לקשר בין עירוי מי שפיר לבין תסחיף מי שפיר כדי לקבוע קשר סיבתי. לא די גם בסמיכות הזמנים בין העירוי לבין התסחיף, כדי לקבוע קשר סיבתי. מומחה התובעים הסכים שאין ספרות רפואית הקובעת את קיומו של קשר סיבתי. במקרים שפורסמו, התסחיף אירע אחרי שעות ואחרי ימים (ד”ר מאור בעמ’ 82 לפרוטוקול).
אני קובעת, אפוא, כי אין קשר סיבתי בין מתן העירוי לבין התסחיף. לא די בכך שהיה קושי בעת מתן העירוי וברישום החסר כדי לבסס קביעה של קשר סיבתי, או להעביר את הנטל אל בית החולים אסף הרופא. ואם היה מקום להעביר את הנטל, בית החולים עמד בנטל והוכיח שאין קשר סיבתי.
מומחה התובעים העיד שייתכן שהמנוחה נפצעה תוך כדי הפעולה וקריש דם נכנס למערכת הדם שלה (עמ’ 62 לפרוטוקול; עמ’ 82 לפרוטוקול). פרופ’ בן עמי לא הסכים שייתכן שהכנסת העירוי גרמה לפגיעה, לדקירה, וזה מה שגרם לכאב (עמ’ 474 לפרוטוקול). לשאלה שנשאל השיב שיכול להיות שהוא פצע את המנוחה בזמן ההחדרה. קשה לדעת זאת. דימומים קורים פעמים רבות כתוצאה מפתיחת צוואר או דימום. גם אם הייתה פציעה מינימלית אין לה משמעות כי הצוואר הולך ונפתח כל הזמן (עמ’ 474 לפרוטוקול). המיילדת נשאלה במסגרת הוועדה האם היה דימום והשיבה שלא זכור לה שהיה דימום (עמ’ 35 לפרוטוקול הוועדה – עמ’ 889 למוצגי התובעים).
ההשערה של ד”ר מאור איננה נתמכת בראיות. השערה זו מבוססת על ההנחה שהמנוחה נפטרה מתסחיף ריאתי. כפי שיפורט להלן אני מקבלת את עמדת הנתבעים שהמנוחה נפטרה מתסחיף מי שפיר.
הסבר ליולדת
ברשומות אין תיעוד על כך שניתן למנוחה הסבר לגבי עירוי מי השפיר.
פרופ’ בן עמי העיד שכמקובל, הוסברו ליולדת ולבעלה הסיבות לביצוע ההזלפה (האטות ומים מקוניאליים), אופן הביצוע ומטרת הפעולה (ניסיון להשלים לידה לדנית ולהימנע מניתוח קיסרי עקב מצוקה עוברית) (סעיף 15.5 לתצהיר).
התובע הצהיר שפרופ’ בן עמי אמר שהוא עושה שטיפה לרחם והתחיל לנסות להכניס את הצינורית (סעיף 7 לתצהיר). לשאלה האם אמר דברים אלה לתובע השיב פרופ’ בן עמי כי אלו לא המילים שלו. הוא הסביר ש”מחזירים מים כדי להפחית את הלחץ…” (דבריו נקטעו בעמ’ 472 לפרוטוקול).
עדותו של התובע תומכת בעדותו של פרופ’ בן עמי שניתן למנוחה הסבר.
סיבת המוות
ד”ר מאור, מומחה התובעים, מעלה ספק ביחס לקביעת הצוות שהגורם לאירועים היה תסחיף מי שפיר, לפי חוות דעתו, ייתכן שסיבת המוות הייתה אחרת. לפי ד”ר מאור, אבחנה של תסחיף מי שפיר נעשית על ידי ניתוח לאחר המוות של היולדת או שלילת כל האפשרויות האחרות, כמו תסחיף ריאתי, דום לב ודימום בטני.
במקרה זה לא נעשה ניתוח לאחר המוות של היולדת, ולא נעשו בדיקות לשלילת האבחנות האחרות.
פרופ’ שפירא, מומחה התובעים בתחום הרדמה וטיפול נמרץ, כתב בחוות דעתו כי לא נבדקה אפשרות של קריש דם. לא נערך ניתוח לאחר המוות ונקבע כי מצבה של המנוחה התדרדר בשל תסחיף מי שפיר. אבחנה מבדלת חשובה כי במקרה של קריש דם יש לשקול בעזרת מנתחי לב ניתוח דחוף (עמ’ 4 לחוות הדעת; עמ’ 2 לחוות הדעת המשלימה).
פרופ’ יוגב משיב לטענה שלא נבדקה האפשרות של קריש דם. הוא מתאר את השתלשלות העניינים ואת הממצאים הרפואיים וקובע שהאבחנה הסבירה ביותר הייתה של תסחיף מי שפיר. מדובר ביולדת שאיבדה סימני חיים מתוך בריאות שלמה, ללא עבר אישי או משפחתי של קרישיות יתר, שחוותה במהלך הלידה קריסת מערכות והדבר מעלה את הסבירות הקלינית המיידית לתסחיף מי שפיר ולא לקריש דם (עמ’ 4 – 5 לחוות הדעת המשלימה, עמ’ 513 לפרוטוקול).
ד”ר ערן סגל, מומחה להרדמה וטיפול נמרץ מטעם הנתבעים, כתב בחוות דעתו כי סמיכות הזמנים לפקיעת מי השפיר וההסתמנות הקלינית והמעבדתית מצביעים על כך שמדובר היה בתסחיף מי שפיר. המנגנון של ההתמוטטות ההמודינמית והנשימתית, וכן ההשפעות הכלליות של תסחיף מי שפיר – שמעורר ככל הנראה תגובה חיסונית ודלקתית קיצונית, שונים בתכלית מאלו של תסחיף קריש דם (עמ’ 4 לחוות הדעת). הוא מתייחס למקרה כתסחיף מי שפיר בסבירות גבוהה שכן המהלך הקליני התאים לאבחנה זו (עמ’ 1 בחוות הדעת המשלימה).
פרופ’ בן עמי הצהיר כי לאור התמונה שהתקבלה האבחנה הייתה תסחיף מי שפיר (סעיף 15.7 לתצהיר).
ד”ר עיינה דביר הצהירה כי המנוחה קרסה באופן פתאומי במהלך הלידה, עם תמונה קלינית, מעבדתית והדמייתית המתאימה לתסחיף מי שפיר (סעיף 4 לתצהירה). היא העידה כי אבחנת העבודה הייתה תסחיף מי שפיר (עמ’ 329 לפרוטוקול). לאור התמונה הסוערת ובמקביל ל- DIC (פגיעה קשה בקרישיות) הכל כך דרמטי, לא הייתה התלבטות לגבי אבחנת העבודה (עמ’ 302 לפרוטוקול). התמונה ההמטולוגית לא התאימה לתסחיף ריאתי (עמ’ 302 לפרוטוקול).
לפי ד”ר דביר, אם יולדת קורסת בלי הפרעה בתפקודי קרישה, השאלה אם מדובר תסחיף קרישי או בתסחיף מי שפיר יותר מאוזנת. שתי האבחנות תהיינה באבחנה המבדלת (עמ’ 310 לפרוטוקול). אלא שלא זה היה המקרה. במקרה זה הייתה פגיעה בקרישיות מאוד דרמטית, אשר תמכה בכך שמדובר בתסחיף מי שפיר (עמ’ 302 לפרוטוקול).
ד”ר דביר העידה כי רקע של קריש עלה כאבחנה מבדלת, אך התמונה הקלינית הפכה את האבחנה של תסחיף ריאתי על רקע של קריש, לסבירה הרבה פחות (עמ’ 301 לפרוטוקול).
לשאלה האם הוא מבסס את חוות הדעת על כך שהמנוחה נפטרה מתסחיף מי שפיר השיב ד”ר מאור שהוא אינו יודע ממה היא נפטרה (עמ’ 44 לפרוטוקול). לא בדקו את כל האפשרויות כדי לשלול אפשרויות אחרות (עמ’ 44 לפרוטוקול).
פרופ’ שפירא מטעם התובעים, השיב בחקירתו כי הבדיקה היחידה שהייתה יכולה לאבחן סופית את הגורם לתסחיף במהלך ההתדרדרות של המנוחה היא בדיקת CT אנגיו ובמצבה של המנוחה לא ניתן היה לבצע אותה (עמ’ 183 לפרוטוקול). לכן האבחנה היא על בסיס קליני. הוא הסכים שהמנוחה הייתה במצב של DIC (פגיעה קשה בקרישיות, עמ’ 156 לפרוטוקול). הוא גם הסכים שהסבירות לתסחיף מי שפיר קרוב לוודאי יותר גדולה (עמ’ 181 לפרוטוקול). לשאלה בכמה יותר השיב: 30% – 70% (עמ’ 181 לפרוטוקול).
האבחנה בזמן אמת הייתה כי מדובר בתסחיף מי שפיר. מעדויות המומחים, כולל עדותם של ד”ר מאור ופרופ’ שפירא עולה כי הפגיעה הקשה בקרישיות תומכת בכך שמדובר היה בתסחיף מי שפיר. לא די בתהיות שהעלה ד”ר מאור ובטענה של פרופ’ שפירא שלא נבדקה האפשרות של תסחיף ריאתי, כדי לקבוע שבית החולים אסף הרופא התרשל באבחנת העבודה.
מפרשת המקרה שבדו”ח ועדת הבדיקה עולה כי האפשרות שמדובר בתסחיף ריאתי עמדה לעיני הצוות הרפואי. בדו”ח נכתב כי: “האפשרות של מתן פקטור 7 נדונה עם ההמטולוגית ד”ר איסק, אך הוחלט לדחות בשלב זה עקב HB וטסיות יציבים והאפשרות של PE באבחנה המבדלת” (עמ’ 2 לדו”ח).
ד”ר דביר העידה כי ההחלטות הטיפוליות היו אותן החלטות גם אם היה מדובר בתסחיף קרישי, מה גם שהסיכוי שמדובר בתסחיף קרישי ולא תסחיף של מי שפיר היה נמוך (עמ’ 304 לפרוטוקול). לפי עדותה, הסיכון שהיה כרוך בלקחת את המנוחה, כשהיא כל כך לא יציבה לבדיקת CT כשהיה ברור שזה לא ישנה החלטה טיפולית, לא היה מוצדק (עמ’ 301 לפרוטוקול).
עדותה של ד”ר דביר הן בנוגע לאבחנת העבודה והן בנוגע לטיפול הייתה משכנעת.
אעיר כי חוות הדעת של מומחה התובעים מבוססת על ההנחה שקיים קשר בין השראת לידה ועירוי מי שפיר ובין תסחיף מי שפיר. אם המנוחה לא נפטרה מתסחיף מי שפיר, מתייתר למעשה הדיון בנוגע להשראת הלידה והעירוי. לשאלת ב”כ אסף הרופא האם הוא חושב שהמנוחה נפטרה ממשהו אחר ולא מתסחיף מי שפיר השיב ד”ר מאור: “לא אמרתי שאני חושב שהיא נפטרה ממשהו אחר, אמרתי שזה לא הוכח סופית” (עמ’ 45 לפרוטוקול). לשאלה מה הוא חושב, השיב: “אני לא יודע” (עמ’ 45 לפרוטוקול). לשאלה האם חוות דעתו תהיה רלוונטית אם ייקבע שהמנוחה נפטרה מתסחיף ריאתי השיב: “היא תמיד תהיה רלוונטית כי אני כותב את האמת שלי שם, זה לא חשוב ממה היא מתה כמו שחשוב שהיא מתה” (עמ’ 45 לפרוטוקול).
ניתוח לאחר המוות
מומחי התובעים, מלינים על כך שלא בוצע ניתוח שלאחר המוות. מהראיות עולה כי האפשרות לבצע ניתוח שלאחר המוות הוצעה למשפחה, אולם המשפחה סירבה.
ד”ר דביר העידה שהיא דיברה עם המשפחה על ניתוח לאחר המוות. הסיבה לכך לא הייתה בשל אי ודאות האבחנה, אלא מהטעם שמדובר באירועים סוערים ולמקרה שתתעוררנה בעתיד שאלות שהניתוח יוכל לענות עליהן (עמ’ 329, 330 לפרוטוקול).
אחות התובע א’ ע’ העידה שהציעו להם לעשות נתיחה (עמ’ 27 לפרוטוקול). לשאלה למה סירבו ענתה שהכל היה פתאומי ואסון גדול. והם לא חשבו נכון באותו רגע (עמ’ 28 לפרוטוקול). התובע העיד כי הם סירבו לנתיחת הגופה, גם הוא חושב שהם עשו טעות (עמ’ 37 לפרוטוקול).
התובעים לא הוחתמו על טופס סירוב ומנהל המחלקה לא מילא טופס כנדרש בהתאם לסעיף 2א לתקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים), התש”ם-1980. פרופ’ הרמן העיד כי מדובר בטרגדיה וברוב המוחלט של המקרים המשפחה לא מסכימה לנתיחת הגופה. הם מציעים נתיחה ואם אין הסכמה של המשפחה הם מכבדים את רצונם, מגלים אמפתיה ולא מחתימים על הסירוב (עמ’ 269 לפרוטוקול).
אין ראיה על כך שניתוח לאחר המוות היה נחוץ בנסיבות המקרה.
אופציה של ניתוח קיסרי
בסיכומי התובעים נכתב שלאחר ביצוע האלחוש האפידורלי נאמר למנוחה ולבעלה כי שוקלים להעביר אותה לחדר ניתוח לניתוח קיסרי, משום שהלידה לא התקדמה כמצופה והמנוחה התבקשה והסירה את התכשיטים. לאחר מכן הצוות חזר בו והוחלט להמשיך בלידה טבעית. אין רישום על האירוע, אין רישום על שקילתו או שקילת החלופות אולם ניתן לטענתם, לראות בגיליון מהלך הלידה כי כאשר המנוחה הועברה בהמשך לחדר הניתוח עקב ההתדרדרות במצבה נרשם שהורדו תכשיטים כבר לפני (סעיף 5 לסיכומים).
התובע העיד שעלתה אפשרות של ביצוע ניתוח קיסרי. לפי עדותו, “אמרו שיש איזה בעיה אמרו שהם רוצים להעביר אותה לניתוח והתעקשו אתה להוריד את התכשיטים שיש לה” (עמ’ 34 לפרוטוקול; סעיף 7 לתצהירו).
המיילדת סוניה כהן העידה שהאפשרות של ניתוח קיסרי הוזכרה למקרה שבו השראת הלידה לא תביא ללידה (עמ’ 216 לפרוטוקול). לפי עדותה, כשיולדת בחדר לידה נכנסת ליילוד עם חשד שעלול לקרות משהו בסוף מבקשים בד”כ להסיר תכשיטים. גם כשהיולדת מבקשת אפידורל מבקשים להסיר תכשיטים (עמ’ 216 לפרוטוקול).
לשאלה מדוע לא לקחו את המנוחה לניתוח קיסרי השיבה המיילדת שהסיבה הייתה שהלידה התקדמה (עמ’ 217 לפרוטוקול). לפני הוועדה היא העידה שהיה דיבור לא רשמי על ניתוח קיסרי. פרופ’ בן עמי אמר שאם העירוי לא יצליח וההאטות ימשיכו, הם ילכו לניתוח קיסרי. הדברים לא תועדו (עמ’ 41 לפרוטוקול הוועדה – עמ’ 895 למוצגי התובעים).
אין מחלוקת שהאפשרות של ניתוח קיסרי הוזכרה. עדות התובע על שרצו להעביר את המנוחה לניתוח קיסרי איננה נתמכת ברשומות הרפואיות.
הטיפול ההחייאתי
המנוחה קרסה, כאמור, במהלך הלידה. היא עברה החייאה מיידית, ניתוח קיסרי וכריתת רחם. היא התקבלה לטיפול נמרץ כשהיא מורדמת ומונשמת (סעיפים 7-4 לתצהיר ד”ר דביר).
מומחה התובעים, פרופ’ שפירא, העיד שההתנהלות של בית החולים אסף הרופא הייתה בסדר גמור לאורך כל הדרך, פרט לנושא האקמו. הם עשו החייאה למופת וגם בטיפול נמרץ היו בסדר גמור (עמ’ 184 לפרוטוקול). על חיבור לאקמו היו חייבים לחשוב עוד בחדר ניתוח. להביא מיד מכשיר וצוות. לחבר אותה ולהעבירה לחדר ניתוח מתאים או לטיפול נמרץ המיומן ומסוגל להתמודד עם אקמו. המקרה מאוד התאים לאקמו ויכול היה לשפר את סיכוייה משמעותית (עמ’ 3 לחוות הדעת). בין אם מדובר בתסחיף מי שפיר ובין אם תסחיף של קריש, צריך היה לחבר את המנוחה לאקמו (עמ’ 129 לפרוטוקול).
לפי חוות דעתו, בית החולים בילינסון התרשל בכך שלא נענה לבקשת בית החולים אסף הרופא להעביר אליהם מכשיר אקמו לטיפול במנוחה (עמ’ 4 לחוות הדעת).
המומחה מטעם הנתבעים, ד”ר ערן סגל, כתב אף הוא שהטיפול ההחייאתי הראשוני היה מצוין. התגובה להתדרדרות הייתה מהירה ונכונה עם ביצוע הפעולות ההחייאתיות הנדרשות. למרות הטיפול המהיר והאיכותי, כפי שקורה ברוב המכריע של מטופלות שלוקות בתסחיף מי שפיר שגורם לדום לב, החולה המשיכה להתדרדר ופיתחה מהר מאוד תמונה של אי ספיקה רב מערכתית קיצונית, כולל פגיעה קרדיווסקולרית, אי ספיקה נשימתית, כישלון של מערכת הקרישה שכלל דמם מסיבי ואי ספיקה כליתית (עמ’ 2 לחוות הדעת).
לפי ד”ר סגל, אין בסיס לקביעה כי אקמו הוא טיפול מקובל או יעיל במטופלות שעברו אירוע מסיבי של תסחיף מי שפיר. ההצעות להשתמש באקמו הן אנקדוטליות, ובאות מתיאורי מקרים נדירים, בוודאי לא גישה טיפולית שניתן לומר שרצוי לשקול כשגרה או בשלב מוקדם בטיפול בחולה עם תסחיף מי שפיר קשה (עמ’ 7 לחוות הדעת). בהנחיות שפרסם האיגוד האמריקאי לרפואת נשים ועוברים לטיפול באירועים של תסחיף מי שפיר, אין המלצה להשתמש באקמו (עמ’ 4 לחוות הדעת).
לפי חוות דעתו, הוראות נגד לשימוש באקמו הן: מצב חיסוני ירוד, אי ספיקה רב מערכתית ונטייה לדמם או הוראת נגד לקבלת גורמי קרישה. אצל המנוחה התקיימו שתיים מתוך שלוש הוראות הנגד: אי ספיקה רב מערכתית והוראת נגד לקבלת נוגדי קרישה (עמ’ 4 לחוות הדעת).
לפי ד”ר סגל, לא נכון לומר שההחלטה שלא לחבר את המנוחה לאקמו הפחיתה את סיכוייה של המנוחה לשרוד. מדובר בחכמה לאחר מעשה, שגם בדיעבד אינה נכונה (עמ’ 7 לחוות הדעת).
הפנייה לבית החולים בילינסון
בשלב מסוים, במקביל לטיפול במנוחה ובשים לב למצבה הקשה, החליט הצוות המטפל בבית החולים אסף הרופא ליצור קשר עם כונן אקמו של בית החולים בילינסון כדי להציג את החולה ולהתייעץ באשר למידת התאמתה האפשרית לטיפול באקמו (סעיף 8 לתצהיר ד”ר עיינה דביר). באותה תקופה לא היה מכשיר אקמו בבית החולים אסף הרופא ולצוות לא היה ניסיון בשימוש באקמו (סעיף 10.1 לתצהירה של ד”ר דביר).
ד”ר דביר הייתה ברוטציה בבית החולים בילינסון כחלק מההתמחות והכירה את הרופאים שם, ולכן פנתה אליהם (עמ’ 305, 307 ו- 317 לפרוטוקול). הפנייה לכונן הייתה על דעתם של הרופאים המומחים שהיו איתה במשמרת (עמ’ 301, 306, 327 לפרוטוקול).
באותה תקופה לא חובר חולה בבית החולים אסף הרופא לאקמו ולאנשי הצוות לא היה ניסיון טיפולי באקמו (עמ’ 305 לפרוטוקול).
ברשומה הרפואית נרשם: “לאור מצבה הקשה של החולה, יצרנו קשר טלפוני עם כונן ECMO בבי”ח בלינסון, ד”ר פינבלוט להציג את החולה לטיפול אפשרי. התרשם כי נכון לזמן השיחה, לא התאימה עדיין לטיפול ב-ECMO” (עמ’ 32 לתיק המוצגים של התובעים).
ד”ר פינבלוט, שעמו התייעצה ד”ר דביר, הוא רופא משנת 2001, מומחה לניתוחי לב וחזה משנת 2009 ומומחה לטיפול נמרץ כללי משנת 2011 (סעיף 1 לתצהיר ד”ר פינבלוט). במועד הרלוונטי הוא היה סגן מנהל טיפול נמרץ ניתוחי לב (עמ’ 381 לפרוטוקול). הוא נחשב באותה תקופה לאחד המומחים לאקמו בארץ (סעיף 1 לתצהיר פינבלוט, עדות ד”ר פינבלוט בעמ’ 370, 383 לפרוטוקול).
בית החולים בילינסון והאקמו
ד”ר גורפיל, מנהל טיפול נמרץ בבית החולים בילינסון, וד”ר פינבלוט העידו על נהלי בית החולים בילינסון בנוגע למכשיר האקמו. מעדותם עלה כי מדובר במכשיר שנרכש בכספי בית החולים. הרופאים שהתמחו בטיפול באקמו היו רופאים ממחלקת ניתוחי לב שעברו קורסים או הכשרות. העזרה שניתנה לבתי החולים הייתה על בסיס התנדבותי ולא היה נוהל או פרוטוקול של המדינה בנושא העזרה לבתי חולים אחרים.
ד”ר גורפיל העיד כי בתקופה הרלוונטית בילינסון היה בית החולים היחיד שטיפל באקמו במבוגרים, בצורה ספורדית (עמ’ 358 לפרוטוקול). לפי תצהירו אין כונן אקמו. מדובר ברופאים ממחלקת ניתוחי לב שעברו קורסים או הכשרות בנושא (סעיף 5 לתצהיר). אין מימון של המדינה בכל האמור למכשירי אקמו או תורני אקמו או שירות אקמו שניתן למטופלים בבתי חולים אחרים (סעיף 6 לתצהיר). העזרה לבתי חולים אחרים היא על בסיס התנדבותי, ללא נוהל או פרוטוקול של המדינה (עמ’ 368 לפרוטוקול; סעיף 7 לתצהיר). הדברים עולים גם מעדותו של ד”ר פינבלוט (סעיף 4 לתצהיר; עמ’ 371 לפרוטוקול).
כשנמצא מטופל בבית חולים שבו אין מכשיר אקמו מתאים לחיבור, מוקפץ בהתנדבות (ובהיעדר חובה או הנחיה של משרד הבריאות או של גורם אחר) צוות רפואי של בית החולים בילינסון, שמגיע עם אמבולנס לבית החולים הפונה. אם המצב של המטופל מאפשר זאת, הם מחברים אותו לאקמו, מייצבים אותו ולוקחים אותו להמשך טיפול בבילינסון (עדותו של ד”ר פינבלוט בעמ’ 371 לפרוטוקול; עדותו של ד”ר גורפיל בעמ’ 359 לפרוטוקול).
חיבור מטופל למכשיר אקמו הוא פעולה רפואית מורכבת. אין מדובר בהעברת מכשיר. מדובר במערך שלם שצריך לדעת לטפל בחולה (עמ’ 371, 383 לפרוטוקול). ראו לעניין זה גם את עדותה של ד”ר דביר בעמ’ 319 לפרוטוקול.
ד”ר פינבלוט העיד כי בית החולים בילינסון היה מקור הידע הארצי באותה תקופה שחיבר את המספר הגדול ביותר של חולים לאקמו ופרסם סקירה על 200 חולי אקמו שטיפל בהם (עמ’ 311 לפרוטוקול).
מעדותו של ד”ר פינבלוט עולה כי בתקופה הרלוונטית לא היה נוהל לגבי השימוש באקמו.
ההתייעצות עם בית החולים בילינסון
ד”ר דביר הציגה לד”ר פינבלוט את השתלשלות העניינים כולל בדיקות מעבדה אחרונות, מדדים חיוניים, ערכי הנשמה ומינוני תרופות. תשובתו של ד”ר פינבלוט הייתה כי נכון למועד השיחה לא קיימת עדיין התוויה חד משמעית לחיבור לאקמו והעברתה למוסד רפואי אחר (סעיף 8 לתצהיר). בחקירתה העידה כי ד”ר פינבלוט אמר לה שהמנוחה אינה מועמדת טובה לאקמו מכיוון שהיא עם הפרעת קרישה אחרי החייאה עם קריסה רב מערכתית (עמ’ 308 לפרוטוקול).
ד”ר פינבלוט אינו זוכר את תוכן השיחה עם ד”ר דביר. הוא חשב שבמועד שבו היא התקשרה מצב המנוחה היה יציב ולכן לא כדאי היה לערב אקמו (עמ’ 373 לפרוטוקול). נכון למועד השיחה לא הייתה התוויה לחיבור לאקמו ולניוד החולה למוסד רפואי אחר. המנוחה סבלה מהפרעות קרישה, וחיבור לאקמו עלול היה לסכן אותה עוד יותר (עמ’ 320 לפרוטוקול). כאשר פונים אליו, הוא משאיר את האפשרות שיתקשרו אליו שוב אם המצב משתנה (עמ’ 374 לפרוטוקול; סעיף 5 לתצהירו).
ד”ר פינבלוט מדגיש שלא הזעיקו אותו ככונן, אלא התייעצו איתו (עמ’ 371 לפרוטוקול). הוא מקבל נתונים ומחליט אם המקרה מתאים או לא (עמ’ 371 לפרוטוקול). הדברים נעשו על ידו בהתנדבות כדי להציל אנשים ולקדם את הטכנולוגיה (עמ’ 382 לפרוטוקול).
סבירות ההחלטה
הראיות תומכות בכך שההחלטה שלא לחבר את המנוחה לאקמו בנסיבות המקרה לא הייתה רשלנית. המנוחה סבלה מאי ספיקה רב מערכתית והייתה התווית נגד למתן נוגדי קרישה. חיבור המנוחה לאקמו, במצבה, היה כרוך בסיכון משמעותי לדמם קשה ולמוות.
המומחה מטעם הנתבעים, ד”ר סגל, כתב בחוות דעתו שהחלטת הרופא בבית החולים בילינסון שהחולה אינה מתאימה בשלב זה לאקמו מתאימה לגישה המקובלת לטיפול בחולות עם תסחיף מי שפיר – גם בסיטואציות הקשות ביותר. המנוחה נפטרה בתמונה של אי ספיקה רב מערכתית, כישלון לבבי וריאתי תוך דמם משמעותי ותחת טיפול מירבי. לו הייתה מחוברת לאקמו היה הדמם הקשה אף חמור יותר בשל הצורך במתן תרופות מונעות קרישה כחלק מהטיפול באקמו (עמ’ 3 לחוות הדעת של ד”ר סגל).
לו היו מחליטים לחבר אותה לאקמו והיא הייתה מדממת למוח, או שהדימום המסיבי היה מחמיר, היו טוענים נגדם שהשימוש בשיטה לא סטנדרטית עם סיכונים ניכרים הוא שהביא לתוצאה העגומה (עמ’ 7 לחוות הדעת).
ד”ר דביר העידה כי התוויות נגד יחסיות לאקמו, ההופכות את האקמו לבעל סיכון הרבה יותר גבוה ובעל סיכויי הצלחה הרבה יותר נמוכים, הן הפרעת קרישה משמעותית, נטייה לדמם ואחרי ניתוחים (סעיף 10.2 לתצהירה; עמ’ 307 לפרוטוקול). התוויות נגד אלה התקיימו אצל המנוחה (עמ’ 308 לפרוטוקול).
ד”ר דביר העידה “להעלות על אקמו חולה כזו אחרי שני סבבים של החייאה, עם הפרעת קרישה מתועדת, עם צורך במתן בלתי פוסק של מוצרי דם זו החלטה שההשלכות שלה יכולות להיות שברגע שנחבר את המטופלת הזו לאקמו אנחנו נהרוג אותה במקום, זו אופציה שהיא ריאלית” (עמ’ 305 לפרוטוקול). לפי עדותה, בחיבור לאקמו אחרי החייאה יש סיכון שיהיה דימום למוח (עמ’ 315 לפרוטוקול).
ד”ר פינבלוט העיד כי חולה עם דמם מסיבי אינו מועמד לאקמו (עמ’ 376 לפרוטוקול). לשאלה האם לא חיברו חולים עם דימום מסיבי לאקמו השיב שחיברו, כולם מתו (עמ’ 376 לפרוטוקול).
פרופ’ שפירא מטעם התובעים התייחס בחוות דעתו למקרה החייאה דומה שבו הוא היה המרדים הראשי ובמסגרתו חוברה היולדת לאקמו. באותו מקרה היה מדובר על קריש דם ולא על תסחיף מי שפיר (עמ’ 2 לחוות הדעת).
ד”ר גורפיל נשאל לגבי יולדות עם תסחיף מי שפיר שחוברו לאקמו והשיב כי אחת דיממה מבלי שניתן היה לעצור את הדימום, כרתו לה את הרחם והיא נשארה במצב של צמח עם פגיעה משמעותית. זה היה בשנת 2011 (עמ’ 357 לפרוטוקול). לפני שנה חיברו יולדת עם תסחיף מי שפיר בבית החולים מאיר, היא טופלה שם חצי שנה, ניצלה עם פגיעה משמעותית כלייתית (עמ’ 357 לפרוטוקול). הוא אינו זוכר עוד מקרה (עמ’ 357 לפרוטוקול). הוא אינו מכיר את המקרה בבילינסון שעליו דיבר פרופ’ שפירא. הוא לא היה מעורב בו (עמ’ 357 לפרוטוקול).
ד”ר פינבלוט היה מעורב אישית בשני מקרים של חיבור נשים עם תסחיף מי שפיר לאקמו. אחד לא היה תסחיף מי שפיר, אלא תסחיף ריאתי. לא היה דימום. במקרה השני שהוא חיבר לאקמו, האישה נפטרה בחדר הניתוח מדימום מסיבי תוך שעתיים (עמ’ 372 לפרוטוקול).
לשאלה האם היום הייתה מקבלת את אותה החלטה ולא מחברת את המנוחה לאקמו השיבה ד”ר דביר שהיא הייתה מאוד מתלבטת ויש סיכוי גבוה שלא. אי אפשר לשפוט את המקרה בראייה של הניסיון שנצבר בשימוש באקמו בעולם (עמ’ 314 לפרוטוקול). היא יותר מבינה היום את ההחלטה למה לא לחבר (עמ’ 326 לפרוטוקול).
מומחה התובעים, פרופ’ שפירא, הסכים שאין קונצנזוס לגבי חיבור נשים עם תסחיף מי שפיר לאקמו (עמ’ 140 לפרוטוקול). לשאלה כמה מקרים בשנת 2015 דווחו בספרות העולמית שבהם אקמו הציל אישה בתסחיף מי שפיר השיב שהוא אינו יודע (עמ’ 152 לפרוטוקול). הוא מעריך שיותר מ-1 או 2 אך אינו יודע. הוא לא בדק את הנושא הזה (עמ’ 152 לפרוטוקול).
פרופ’ שפירא אף הסכים שבמתן חומרים נוגדי קרישה יש סכנה, כטענת ד”ר סגל, אולם לטענתו הדבר אינו מצדיק להרים ידיים ולא לטפל. לפי שיטתו, המנוחה קיבלה נוגדי קרישה, ולכן עוד נוגדי קרישה לא היה מזיקים (עמ’ 133 לפרוטוקול). כשיש בעיה בקרישה אפשר לתת אנטידוט (עמ’ 161 לפרוטוקול). ד”ר דביר השיבה שמתן אנטידוט היה סותם את האקמו (עמ’ 315 לפרוטוקול).
בחקירה הנגדית טען פרופ’ שפירא כי “אם המקרה אינו מתאים למקרה של אישה בת 34 בריאה, שקרוב לוודאי היתה יוצאת עם פגיעה כרונית מינימלית (אם בכלל), למי הוא כן מיועד?” (עמ’ 3 לחוות הדעת).
בהחלטת ועדת הבדיקה של משרד הבריאות נכתב כי התשובה שקיבלה ד”ר דביר שהמקרה אינו מתאים לאקמו פתוח לוויכוח, שכן אקמו מיועד למקרים של כשל הפיך במערכת לב ריאות וקיימים מספר דיווחים בספרות שבהם אקמו הופעל בהצלחה במצב זה, במיוחד כאשר הופעל לפני היווצרות נזק בלתי הפיך לרקמות. בעקבות דברים אלה, המליצה הוועדה למשרד הבריאות לשקול את הנגשת מערכת האקמו ליותר מרכזים רפואיים לטיפול במקרים של כשל לב ריאות הפיך הקשור בתמותה גבוהה.
לאור מצבה של המנוחה בעת ההתייעצות, הסיכונים שהיו כרוכים בשימוש באקמו והידע שהיה קיים בשנת 2015, ההחלטה שהמנוחה לא התאימה לאקמו הייתה סבירה. אני מקבלת בעניין זה את מסקנתו של ד”ר סגל כי הצוות הרפואי בבית החולים אסף הרופא וכונן האקמו בבית החולים בילינסון פעלו כשורה ובסבירות תוך הפעלת שיקול דעת רפואי טוב ונכון ועשו כל שהיה באפשרותם על מנת לנסות ולהציל את המנוחה (עמ’ 3 לחוות הדעת המשלימה).
לא די בקביעת הוועדה שהתשובה שהמקרה אינו מתאים לאקמו פתוחה לוויכוח כדי לבסס טענה של רשלנות. ד”ר פינבלוט לא שלל את האפשרות לחבר חולה עם תסחיף מי שפיר לאקמו והשיב שהדבר תלוי בנתוני החולה הספציפית (עמ’ 372 לפרוטוקול).
אני דוחה את טענת התובעים שהיה על בית החולים אסף הרופא לעמוד על קבלת האקמו או לפנות לבית חולים אחר.
ד”ר דביר הצהירה שצוות בית החולים בילינסון היה הגורם המנוסה והמוסמך ביותר בארץ בנושא זה באותם מועדים. היא סמכה על שיקול דעתו המקצועי, ולא היה מקום לערער את המענה שניתן או לפנות לבית חולים נוסף לבדיקת האפשרות לחבר את היולדת לאקמו (סעיף 10.3 לתצהיר). היא הסבירה שהם לא פנו לבית חולים נוסף שכן היא דיברה עם מוקד הידע (עמ’ 322 לפרוטוקול). לא הדסה לא שיבא ולא איכילוב היו בנפח העבודה ועם ניסיון לטפל במטופלים מחוץ להתוויות של ניתוחי לב באקמו (עמ’ 322 לפרוטוקול). מי שריכז והיה מוקד הידע זה בידרמן שניהל את היחידה בבילינסון (עמ’ 322 לפרוטוקול).
עדותה של ד”ר דביר הייתה משכנעת, ותומכת בכך שבית החולים אסף הרופא לא התרשל כאשר קיבל את עמדת ד”ר פינבלוט. לשאלה האם צוות טיפול נמרץ בבית החולים אסף הרופא היה צריך ‘לפקפק’ בהחלטה המקצועית של כונן האקמו מבית החולים בלינסון, השיב פרופ’ שפירא כי מדובר במשהו “מאוד מינורי” שהוא אינו יכול להגדיר כרשלנות (עמ’ 186 לפרוטוקול).
פרופ’ שפירא מתייחס להחלטה שלא לחבר את המנוחה לאקמו כהחלטה ‘להרים ידיים’, אך לא בכך היה מדובר. כפי שכתב ד”ר סגל, ההחלטה שלא להשתמש באקמו נבעה מהמסקנה שטיפול זה אינו מתאים למנוחה. לא הייתה כוונה להפסיק את הטיפול אלא שצריך להמשיך באמצעים המקובלים על מנת לשפר את המצב (עמ’ 2 לחוות הדעת המשלימה של ד”ר סגל).
עוד בעניין האקמו
פרופ’ שפירא חזר והעיד שלדעתו כונן האקמו בבילינסון התעצל (עמ’ 137 לפרוטוקול). רצה להמשיך לישון (עמ’ 144, עמ’ 201 לפרוטוקול). יש לו ביקורת על כך שהכונן לא נימק את עמדתו (עמ’ 201 לפרוטוקול), ומכך הוא מסיק שהוא לא שקל את הדברים (עמ’ 202 לפרוטוקול).
אני דוחה טענות אלה שלא ראוי היה להעלות בנסיבות המקרה.
ד”ר דביר פנתה להתייעצות, מסרה את המידע הרלוונטי וקיבלה מד”ר פינבלוט מענה. ד”ר דביר העידה שהיא לא ציפתה שד”ר פינבלוט יבוא לבדוק. היא מסרה לו את כל המידע (עמ’ 320 לפרוטוקול).
פרופ’ שפירא הניח שד”ר דביר חשבה שיש צורך באקמו (עמ’ 144, 153 לפרוטוקול). לא כך עולה מעדותה. ד”ר דביר הצהירה כי על אף היעדר נתונים מבוססים בספרות על יעילות שימוש באקמו ביולדות עם תסחיף מי שפיר, וחרף קיומה של התוויית נגד ברורה, הוחלט לבחון את הפוטנציאל האפשרי של הטיפול ולהציג את המקרה לצוות בבית החולים בילינסון (סעיף 10.2 לתצהיר). היא התקשרה כדי להתייעץ, מסרה את הנתונים וקיבלה את העצה שקיבלה.
אני מקבלת את טענת בית החולים בילינסון כי לכוננים אין חובה לבדוק את המטופלים אשר בגינם נעשית התייעצות מבתי חולים אחרים, וההחלטה הראשונית האם המטופל מתאים או לא מתאים לחיבור למכשיר אקמו נעשית על בסיס הנתונים שמעביר הרופא המטפל לכונן האקמו בטלפון.
לאור המסקנה שאליה הגעתי, אינני נדרשת למחלוקת בין התובעים ובין בית החולים בילינסון האם בנסיבות המקרה מוטלת על בית החולים בילינסון חובת זהירות כלפי התובעים.
טענות נוספות של התובעים
התובעים טוענים כי ועדת הבדיקה של משרד הבריאות בעניין הטיפול הרפואי שניתן למנוחה אינה אובייקטיבית. קיים קושי מובנה בכך שגוף מטעמה של המדינה בודק גוף אחר של המדינה. יושב ראש הוועדה היה מנהל חדרי לידה בבית החולים רמב”ם שהוא בית חולים ממשלתי. הנציג המשפטי בוועדה היה עו”ד טויזר ששימש באותה עת כיועמ”ש נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואה במשרד הבריאות. אין בוועדות הבדיקה נציגי ציבור.
הממצאים והמסקנות שאליהן הגעתי מבוססים על הראיות בתיק ולא על מסקנות ועדת הבדיקה. מסיבה זו לא מצאתי להידרש לטענות התובעים בנוגע לאובייקטיביות של הוועדה.
התובעים העלו טענות בנוגע לתיקון הרשומה הרפואית. פרופ’ הרמן התייחס לכך בתצהירו ונתן מענה לטענות.
לפי התצהיר, קורה כי בעיון חוזר ברשומה מתגלים אי דיוקים הנובעים מהעובדה שהצוות עסוק בראש ובראשונה בטיפול ביולדת ורק בשלב שני בעדכון הרשומה (סעיף 6.10 לתצהיר). כך קרה גם במקרה זה. ב”גיליון מהלך לידה” ציון השעות היה שגוי בשל פער הזמנים בין שעון המוניטור לשעון הקיר.
הרשומה תוקנה תוך שהדבר הודגש בה מפורשות בזמן אמת, לרבות סיבת התיקון. מטעם זה מצויים שני נוסחים של גיליון מהלך לידה אשר מההשוואה ניתן ללמוד על תיקון לוחות הזמנים (סעיף 6.10 לתצהיר הרמן).
מהמערכת הממוחשבת עולה שהתיקונים בוצעו עוד באותו ערב (סעיף 6.10 לתצהיר).
פרופ’ הרמן עיין שוב ברשומה כפי שנשמרה במערכת הממוחשבת ומצא כי התיקון מדויק ותואם את לוחות הזמנים כפי שתועדו על פי שעון המוניטור ועל פי שעון המחשב שבו נשמר המוניטור (סעיף 6.10 לתצהיר). לתצהיר צורפו צילומי מסך.
כפי שכתב פרופ’ הרמן, על לוחות הזמנים בכל הקשור לפעולות שקדמו להתדרדרות הפתאומית אפשר ללמוד גם מעיון בחלקים נוספים של הרשומה, אשר הזמנים המצוינים בהם תואמים את ציון השעות בגיליון מהלך לידה המתוקן (סעיף 6.10 לתצהיר הרמן) ולא נגרם לתובעים נזק ראייתי.
סוף דבר
אני דוחה את התביעה.
בנסיבות המקרה, אין צו להוצאות.
ניתן היום, י”ב אלול תשפ”ד, 15 ספטמבר 2024, בהיעדר הצדדים.
